影响病案统计资料准确性的因素及管理方法研究

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1、影响病案统计资料准确性的因素及管理方法研究伍法升衡阳市第三人民医院湖南衡阳421001【摘要】随着医疗行业的快速发展，越来越多的病例能够得到治疗，人U在增长，大环境下医院的病案统计资料也越来越多，如何整理这些病案统计资料，确保其准确性是需要解决的问题。木文通过分析了影响病案统计资料准确性的因素，并提出相应问题的管理方法，以确保病案统计资料的准确性。【关键词】病案统计资料；准确性；策略病案是病人在医院的诊断、治疗全过程的原始记录，它钮含了病程记录、检查结果、医嘱等全过程的记录。病案可用于临床、医疗、教学

2、、法律、咨询、保险等各个领域。因此病案的重要性不言而喻，如何确保病案统计资料的准确性是我们必须解决的问题。病案统计资料的准确性影响着诸多方面，例如相关科室工作以及医院的管理及发展。因此分析研究影响病案统计资料的准确性的因素迫在眉睫，而相应的解决管理方法的策略也亟待提出，确保医院病案统计资料的准确有效性。1病案统计资料存在的主要问题1.1病案资料填写的不完整性一方面是患者填写信息遗漏或错误，另一方面是医院工作人员的疏忽。1.2病案资料填写的不规范性医学上是有规定的医学用语。我们患者所明白的大下巴应该记录

3、为下颌前突、青筋暴露应该记录为颈静脉怒张。只有用规范的医学用于记录病案资料才能保证资料的准确性，便于学术交流等一系列活动与研宄。1.3病案资料记录的诊断不准确从患者入院开始的情况判断到是否进行手术、是否进行病理检查、术前与术后的诊断是否符合、临床与病理诊断是否符合、病案质量甲乙丙的准确判断、病例变化的准确填写等一系列过程的记录都需准确。1.4入院确诊H期填写不符合实际医院的诊断有一个三H确诊率，这里的确诊日期是指入院后的明确诊断的具体hl期而入院当hl的日期，错误的填写必将影响三日确诊的真实性。1.5

4、对于手术成功后的病人，诊断书上多是写的治愈，这样的记录是不准确的，因为对于手术后的病人，即使手术成功后其主要症状消失，但苏严重受损的器官却未能痊愈，所以对于此类病症正确的记录应为好转。1.6病理原因填写较为笼统如中毒，未能询问并填写是因为意外中毒或者是误服毒药、投毒甚至是自杀等中毒缘由。1.7诊断的不规范性看病是一个由外及内、由表及里、由浅入深的过程，我们的病案首页上反映的是门诊诊断到入院初步诊断再到出院诊断和病理诊断。病理诊断和临床诊断是两个迥然不同的概念，我们切记勿用临床诊断代替病理诊断。1.8主

5、次诊断的相混淆我们要明确主要诊断和次要诊断的定义，避免将主次混淆造成诊断结果错误。1.9治疗结果矛盾出院的患者未必都是痊愈的患者，但是却有工作人员在病案上将未愈出院的患者携程治愈出院，天壤之别的诊断结果，如何能保证病案统计资料的准确性成为关键性问题。2影响病案统计资料准确性的因素2.1病案一级数据来源的不准确性第一种是医生对诊断标准判定的影响。首先在疾病诊断的填写吋是只能填写一个诊断，有些医生认为其必须与出院的第一诊断相一致才算符合，即使与出院第二诊断一致也会认为其实不符合的，为避免麻烦和相应的琐碎事

6、物而更改疾病诊断，造成数据记录与实际不符。其次冇些病人的信息仍在查询以待确定中,却被过旱的错误认为不符合。另奋些医生在填写主要诊断和次要诊断吋因种种原因出现错误。再次是病人在转科室吋，录入人员将病人的第一出院诊断录入为转科后的诊断，或是将第一出院诊断和转科后的诊断录入次序颠倒，亦或是忘记录入其中的某一部分。最后奋些病人并未做过手术或是相应的病理检查，在病案资料上却显示了这些数据，毫无质疑，这样的病案数据是错误的【1】。另外，某些医生不清楚系统程序如何计算诊断确诊日，而错误的填写了手术吋间、诊断吋间,从

7、而增加了诊断天数，大大的降低了三日确诊率。第二种是临床工作站不能严格执行相应的规章制度。首先对于退院的病人，应该避免在护士工作站办理出院手续吋出现错误，特别针对跨日或是跨院的退院病人。因为一旦在此处退院核查不细致，导致记录的错误，必定会使得终末审査时加大了终末审査实工作人员的工作量，浪费了人力物力和吋间，造成了医院的低工作效率。对于出院的病人，我们是要求该填写的信息一样都不能遗漏，避免出现手续未全部完成、病例信息未填写完全或是未打印、病例信息填写错误或是补填写等一系列问题。对于病人出院时的费用结清处理

8、，一定要准确符合实际的记录费用信息，按照相应的制度办事，避免出现信息混乱不堪的情况【2】。避免出现病人的治疗方式和出院方式不一致或是违背，严格按照规章制度去实施。2.2编码人员工作的不专业性和不认真编码，很多人从字面上看认为是一件机械的重复的容易的事情，然而编码涉及的方面确实相当多的，其需要的专业技术水平也是不容置疑的。然而现在的编码人员专业技术水平有待考量。编码人员需要拥奋相应专业知识和工作经验。例如常人不能区分的肝损坏和肝破裂其实是隶属于两种不同的疾