附件1 军民融合科技服务机构申报表

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1、附件1军民融合科技服务机构申报表机构名称：通讯地址：邮政编码：联系人：手机：传真：电子邮箱：工业和信息化部军民结合推进司9二〇一六年制填表说明一、本表用于申报军民融合科技服务机构，军民融合科技服务机构初步分5类：技术供需对接、科技评估、孵化器、科技投融资、管理咨询。每个科技服务机构限选2类。技术需求对接类。此类科技服务机构利用掌握供需双方信息资源的优势，搭建或使用有关军民技术供需信息平台，开展线上线下等多种形式对接服务；科技评估类。此类科技服务机构利用自身的专业技术和市场知识，开展技术解释、技术成熟度评价、技术价值与

2、市场价值评估等服务；孵化器类。此类科技服务机构利用自身的设备设施、场地等技术转化资源，为企业提供研究开发、中间试验、生产经营所需的科研生产条件等服务；科技投融资类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供担保、风险投资、创业投资、知识产权质押等投融资服务；管理咨询类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供政策、法律、管理、财务、市场推广等咨询服务，以及相关培训服务。二、申报机构要认真填写申报表的各项内容，9在国家军民融合公共服务平台注册提交。三、所填内容不得涉及国家秘密。一、基本信息申报类型机构地址邮编机构性质

3、□企业□科研院所□高等院校□其他：（注明）机构属性□国有□集体□民营□其他：（注明）机构法定代表人姓名电话手机邮箱拟申报的科技服务机构负责人姓名电话手机邮箱拟申报的科技服务机构联系人姓名电话手机邮箱二、现有基础（一）机构简介（300字以内）9（二）近三年经营情况年度XX年XX年XX年营业收入（万元）利润（万元）利税总额占营业收入占比（三）人才队伍情况1.员工总数2.本科以上学历人员占比3.高级职称以上人员占比4.专家团队规模及水平（包括专家单位、职称、职务、研究领域、主要成果等信息）（四）规范化管理水平91.机构章程

4、、内部管理制度和客户管理制度的完整情况和落实情况2.信息化手段（是否能用信息化手段为技术转移服务）3.区域或行业的示范带动作用4.参与行业活动情况5.报表及时性与准确性（五）所获资质及荣誉（六）发展思路1.拟申报的科技服务机构定位、主要业务方向2.未来3年机构建设工作规划、预期目标与水平9（1）人才团队与专家团队建设（2）发展规划与愿景3.未来3年机构建设投入计划（七）投融资水平（科技投融资类填报此项。）1.管理资本规模大小2.持续融资能力3.近3年每年投资回报率4.近3年每年投资项目成功率9（八）软硬件设备设施情况

5、（包括数据库建设情况。其中，创新资源配置类主要填报小试、中试等工程化阶段的基础条件，包括检验、检测、验证等设施建设情况）。（九）技术服务情况（技术供需对接类主要填报技术对接数量及产生的效益或影响；科技评估类主要填报相关的技术评估报告及受认可程度或产生的影响；管理咨询类主要填报相关技术可行性分析、市场前景分析以及技术转移路径分析等完成情况和工作经验。）1.国家军民融合公共服务平台上的技术服务情况2.其他技术服务情况（十）近年来承担的重要项目及案例项目年度项目名称委托单位项目概述9注：如有详细资料，可附后。三、负责人及主

6、要成员简介（请列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向等主要信息，按研究、技术、管理三类人员类别分别排列）序号姓名性别出生年月职称研究方向人员类别四、申报承诺在该申报表中所提供的数据、文字及相关随附材料真实、准确、完整，我机构对此负责。法定代表人签字9机构（盖章）年月日五、随附材料1.法人营业执照副本扫描件（须加盖本机构公章）2.组织机构代码证书扫描件（须加盖本机构公章）3.税务登记证书扫描件（须加盖本机构公章）4.所获资质及荣誉证书扫描件（须加盖本机构公章）注：已实行“五证合一”的企业需提供有统一社会信用代码的营业

7、执照，并加盖本机构公章9