道路危险货物运输申请表

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1、道路危险货物运输申请表危货运输2表第1页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.mot.gov.cn)下载打印。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单位名称XX科学研究院负责人姓名张x经办人姓名李x通信地址北京市XX区XXX路xx号邮编1000xx电话01

2、0-68xxxxxx手机139xxxxxxxx电子邮箱xxx@126.com申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写）一、类别□第1类þ第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项þ2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品

3、名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输2表第２页，共６页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”

4、，例如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输2表第3页，共６页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽

5、高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放xxxxxxxx2中型厢式一级xxxx2xxxxx*xxxx*xxxx是是23456表格不够，可另附表填写危货运输2表第4页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有

6、危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1防渗池自有2消防设备灭火器自有安全防护设备1危险品顶灯及标志自有2静电导电带自有3电源总开关自有4火芯熄灭器自有“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号停车场地面积1000平米所有权自有þ，

7、，租借□：期限拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计22现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输2表第5页，共６页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员2李X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员3王X男XX危运押运员XXXX年XX