吉安居民家庭经济状况核对

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1、吉安县居民家庭经济状况核对申报表册申报人姓名：申报人电话：户籍所在地：户籍的类别：（城镇农村）申报日期：申报救助类：档案编号：10/10吉安县民政局监制《居民家庭经济状况授权书》填写说明1、家庭成员必须到场亲笔签名、按指印授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“到场授权”，并在“签名（指印）”栏下亲笔签下自己的姓名、按下自己的指印。2、无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员，由家庭经办人代签授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“未到场授权”，由家庭经办人在“签名（指印）”栏下签“

2、***代签”、按下指印。3、家庭经办人必须在右下方“家庭授权核对经办人签名（指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期。《居民家庭经济状况核对法律责任声明书》填写说明1、有无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员需要填写《居民家庭经济状况核对法律责任声明书》。找到对应的空格填写好其姓名。2、家庭经办人必须在右下方“声明人（签名并按指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期。本表册一式叁份,乡（镇、街道、社区）救助受理部门、当地县级社会救助局和居民家庭经济状况核对中心各存一份。乡（镇、街道社区）救

3、助受理部门受理申请人的申报表册后,录入相关信息数据，委托启动核对程序。10/10居民家庭经济状况核对授权书一、本人与家庭成员(包括直系亲属)协商后，一致同意授权并委托政府相关专项救助部门和核对机构，有权在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，随时查询、核对本家庭及所有家庭成员的经济状况。二、本人及家庭成员了解当地低保、医疗救助、临时救助等救助政策，所提供的材料都真实有效，如有虚假或隐瞒，愿意放弃申请救助权或全额退缴已受助的相关专项救助（保障）金，并接受相关法规处罚；造成后果的，本人自愿承担一切的责任。三、本

4、人及所有家庭成员授权相关专项救助部门和居民家庭经济状况核对机构核对个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，自愿配合、接受居民家庭经济状况核对工作。四、当家庭人口或家庭经济状况发生变化时，本人将及时主动向村（居）委会或街道办事处(乡镇人民政府)如实申报变化情况，授权并自愿配合、接受相关部门重新核对。本家庭所有成员基本信息：户主（申请人）及家庭成员姓名与户主关系身份证件号码是否到场授权签名（指印）家庭经办人1共同生活成员成员2成员3成员4成员

5、5成员6非共同生活成员成员7成员8成员9成员10成员11注意：1、家庭成员是指具有法定赡养、抚养、扶养义务的共同生活和非共同生活的家庭成员2、无民事行为和限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签名，同时注明代签人员姓名、身份；其他人员因特殊情况无法亲自签名的，应书面授权家庭经办人代签，同时注明代签原因；代签所造成的法律责任全部由家庭经办人自行承担。3、信息共享单位：包括但不限于民政、公安、人社、住建、房管、税务、教育、市场和质量监督管理、住房公积金等单位和各银行、证券、保险金融机构等。10/10家庭承诺

6、、授权核对经办人签名（指印）：（电话）：年月日居民家庭经济状况核对法律责任声明书本人系本家庭居民家庭经济状况承诺、授权核对的家庭经办人，身份证号。本人按照《居民家庭经济状况核对授权书》的要求，已将居民家庭经济状况授权事宜告知了所有家庭成员，要逐个签名、按指印授权核对其经济状况。其中家庭成员：、、、、、、、、、无民事行为能力、限制民事行为能力、因事不能到场亲笔授权，本人受他们委托，代理他们向相关救助机构和核对机构授权，同意在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，核对其个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险

7、、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，配合和接受居民家庭经济状况核对工作。如他们有异议或发生民事侵权、民事隐私等法律问题，一律由本人负责,由此所造成的一切法律责任均由本人承担。 声明人（签名并按指印）:年月日10/10城乡居民家庭成员基本情况申报表填报时间：年月日申请人情况姓名性别身份证号码户籍类型户籍地详细地址社保一卡通号居住地址家庭成员数共同生活的家庭人数致贫原因文化程度健康状况婚姻状况劳动能力联系电话就业情况工作单位家庭成员情况与申请人共同生活的姓名性别与申请人的关系户籍

8、类型身份证号码工作单位(或就业情况)与申请人非共同生活的10/10其他说明10/10城乡居民家庭救助申请书收入财产计算单位：元申请救助类型□城市最低生活保障□农村最低生活保障□医疗救助□临时救助□其它户主姓名性别年龄身份证号户籍所在地户籍类型□非农户口□农业户口家庭住址共同生活的家庭成员数其中非农人口数非共同生活的家庭成员数申请理由申请人：年月日需要说明的其他事项10/10城乡居民家庭成员经济状况申报表收入财产计