护士变更注册申请审核表

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1、WORD格式可编辑附件4护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制专业技术资料整理分享WORD格式可编辑填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技

2、术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。专业技术资料整理分享WORD格式可编辑护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑3．申请人拟工作单位情况

3、拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人签名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期年月日专业技术资料整理

4、分享WORD格式可编辑附件4（范本）护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制专业技术资料整理分享WORD格式可编辑填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8

5、．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。专业技术资料整理分享WORD格式可编辑护士变更注册申请审核表填报日期：必填年月日1．申请人情况（本人必填）姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况填写健康状况良好/一般/有慢性病毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历（本人必填）2．申请人原工作单位情况（本人必填）原工作单位名称（应与执业证书上的注册单位名称一致）单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）

6、邮政编码工作科室1必填技术职称3必填工作类别2必填职务4必填工作时间必填年月日至必填年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）拟工作单位名称（应与医疗机构执业许可证上核准的单位法定第一名称一致）单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码拟工作科室1必填技术职称3必填拟工作类别2必填职务4必填1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他2可填写：临床护理/护理行政管

7、理/预防保健/其他3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无4．申请人签名（本人必填）5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位负责人签字单位盖章（应加盖医疗机构法定第一名称公章，且与执业证书上的名称一致）填写日期单位填年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位负责人签字单位盖章（应加盖医疗机构法定第一名称公章，且

8、与提交的医疗机构执业许可证副本上的名称一致）填写日期单位填年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期年月日专业技术资料整理分享