汞污染防治技术产业创新联盟

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1、汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表单位名称（盖章）申请级别填表日期年月日汞污染防治技术产业创新联盟制填报说明1、本表由申请企业加盖印章，报送汞污染防治技术产业创新联盟秘书处，并请同时报送电子版表格。要求内容详实、准确。2、申请级别：普通会员、高级会员、理事、副理事长、理事长3、“企业类型”请填写企业登记注册类型；“企业规模”请按照《统计上大中小型企业统计办法》填写（可以访问国家统计局网站查询）；汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表电话：0335-3395022企业基本情况企业工商登记名称法人代表工商登记号成立时间企业类型行业分类注册资金（万元）企业规模员工人数累计纳税（万

2、元）2013年主要经济指标资产总额（万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数2014年主要经济指标资产总额（万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数2015年主要经济指标资产总额（万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数主营业务汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表电话：0335-3395022主要产品及产能是否被认证为高新技术企业认证部门是否获得外贸自营进出口权批准部门是否通过质量管理、质量保证系列认证标准（ISO）认证部门行业地位或影响企业地址邮编企业网址联盟事务联络人（兼任联盟通讯员）姓

3、名职务手机电话E-mail传真总裁事务联络人姓名职务手机电话E-mail传真金融服务联络人姓名职务手机电话E-mail传真汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表电话：0335-3395022负责人基本情况姓名性别出生年月日贴照片处党派民族籍贯是否港澳身份学历学位职称所在单位及职务联系电话（区号）手机本人电子邮箱传真现任主要社会职务主要荣誉(选择划√)全国劳动模范五一奖章三八红旗手五四奖章优秀建设者省级其他主要荣誉个人主要简历材料审核：上述情况属实。申请人签字：汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表电话：0335-3395022