广东省护士入省变更注册申请表

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方广东省护士入省变更注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期：年月日────────────────────────────────────一、申请人简况姓名性别民族出生年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□出生地省／自治区／直辖市市／地区县／区*免考（符合的在格内用√表示）□护士执业考试时间年*考试总成绩考试地点省／自治区／直辖市*执业证书编码（）卫护证（粤）字第（）字1、健康状况：A、健康或良

2、好B、一般或较弱C、有慢性病□□（见附表1）2、国籍：A、中国B、其他3、基础学历教育（选最后学历）A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小学（1-6年）二、*护理专业最高学历教育毕业院校毕业时间年月日院校代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□4、学历：A、中专B、大学专科C、大学本科D、硕士生E博士生5、学制：A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年6、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位三、*本注册年度内继续护理教育累计学分：四、工作单位及工作详情：工作单位名称单位识别代码□□□□□□行政区划省（自治区/直

3、辖市）地区（市）县（区）工作单位行政区划代码□□□□□□单位电话护士注册机关□□□□□□医疗机构类别代码（见附表2）□医疗机构级别代码（见附表3）□医疗机构所有制代码（见附表4）□医疗机构隶属关系代码（见附表5）□*护理工作岗位代码（见附表6）□□参加工作时间年月----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方7、受聘要求：A、正式在编B、合同C、临时聘用8、工作类别

4、：A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究E、*社区护理F、*其他五、原注册信息：*变更日期年月日*身份证号码：原护士证号（）卫护证字第号原姓名原工作单位原注册机关卫生厅/卫生局原发证机关卫生厅/卫生局变更原因六、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人现在是否在护理工作岗位：A、在岗B、不在岗申请人有无被处罚：A、无B、有如有处罚请继续填写：A、警告B、记过C、记大过D、降级E、降职F、撤职G、开除留用察看H、开除申请人是否正在服刑期间：A、否B、是申请人填写情况：A、属实B、不属实（单位盖章）主管护理负责人签字：

5、填表日期：年月日七、注册机关意见（由注册机关填写）关于颁发护士执业证书意见：A、准予发证B、不准予发证关于护士注册意见：A、准予注册B、不准予注册不同意注册的理由：A、服刑期间B、体检不合格C、已脱离护理岗位D、护理教育学分不够E、其他注册机关盖章（卫生局公章）注册日期：年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方八、发证机关意见（由省卫生厅填写）关于颁发护

6、士执业证书意见：A、准予发证B、不准予发证不同意发证的理由：A、未取得国家承认学历B、非护理专业毕业C、不在护士工作岗位D、就职单位无医疗机构证明或非在职人员E、其他发证机关盖章（省卫生厅公章）注册日期：年月日附表1、慢性病代码表：代码名称代码名称代码名称01心血管病04慢性消化系统病07糖尿病02脑血管病05慢性肾炎08神经或精神疾病03慢性呼吸系统病06结核病09其他慢性病附表2、医疗机构类别代码表代码类别代码类别10综合医院18卫生院11中医医院19门诊部、诊所、医务室、村卫生室12中西医结合医院20急救中心（站）13民族医院21

7、采供血机构14专科医院22妇幼保健院（所、站）15疗养院23专科疾病防治院（所、站）16护理院（站）24疾病预防控制中心（防疫站）17社区卫生服务中心（站）25卫生监督检验（监测、检测）所（站）26医学科学研究机构27医学教育机构28健康教育所（站、中心）29其他卫生机构30卫生社会团体----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附表3、医疗机构级别代码表：代码名

8、称31一级32二级33三级34未定级附表4、医疗机构所有制代码表：代码名称35全民36集体37私人38中外合资合作39其他40股份制41股份合作制附表5、医疗机构隶属关系代码表：代码名称代码名称代码名称42