[临床医学]诊断学技能训练指导

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1、第一章问诊　　[目的要求]　　1.掌握问诊的目的和注意事项。2.重点掌握问诊的方法和技巧。3.重点掌握问诊的内容。　　[实习方法]1.选择临床典型病例，教师示范后，学生分组进行问诊，教师进行指导。2.按教师要求，归纳出该病历的主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。　　3.实习时间：3学时。　　[实习内容]问诊是医生通过询问患者或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。第一节问诊的职业态度及行为问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康

2、状况。因此，医生必须取得患者的信任，要具有良好的职业态度及行为。一、仪表和礼节询问者在接触患者时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使患者感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失患者对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。二、自我介绍问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问患者姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。通过作简短而随和的交谈，使患者情绪放松。三、举止和态度在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给患者留下友善感，以消除与患者之间的障碍，增进关系和谐

3、，使患者感到轻松自如，易于交流。四、赞扬和鼓励在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节患者的心理和情绪，使患者受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进患者的合作，这对增进与患者的关系大有益处。五、关心与帮助在问诊过程中应关切患者的疾苦及其相关问题，积极为患者排忧解难。130第二节问诊的方法与技巧问诊的方法及技巧与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。一、问诊的对象尽量直接询问患者。对危重患者或意识障碍的患者可由发病时在场者或了解病情者代诉。对小儿患者则主要询问其父母。二、组织安排

4、组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。三、时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。根据时间顺序追朔症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。四、过渡语言是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言

5、，是向患者说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追朔到现在(停顿)”；“你小时候健康情况如何?”用了这种过渡性语言，患者就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要寻问这些情况。良好的过渡语言例子还有：①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史。你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”②过渡到系统回

6、顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。五、问诊进度为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断患者讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励患者提供其它的有关信息，或者可使患者道出敏感的问题。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得因此而获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询

7、问者不会急促地提出一连串的问题，使患者几乎没有时间去考虑答案。如果患者不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把患者引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧?”。六、问题类型1.一般问题常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让患者象讲故事一样叙述他的病情。如“你今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健130康状况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。2.特殊问题用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢?”“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛

8、?”提出特殊问题要求获得的信息更有针对性。为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。询问者：“请你告诉我你哪里不舒服。”(一般提问)患者：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指痛的地方)，在肚脐的上方。”