血液透析患者的血压控制

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血液透析患者的血壓控制盧國城醫師/ 新店耕莘醫院前言不穩定的血壓是血液透析病人最常見的問題之一。高血壓是透析病人常見的併發症，而因高血壓所引起的冠狀動脈心臟病和心臟衰竭更是透析病人常見的死亡原因，因此血壓的控制是刻不容緩的事。末期腎病變患者約80％具有高血壓,而一樣患有高血壓，末期腎病變患者即使採用多重降血壓藥物合併治療，也較不容易獲得良好的血壓控制。不控制好血壓，便容易產生左心室肥厚與心臟衰竭，也就會有更高的併發症與死亡率，因此血壓的控制非常重要。透析病患血壓的監測一、血壓要多少才算正常       血壓是測量血液對動脈壁於心搏動之後所造成的壓力。     血壓的正常值並沒有絕對的數值可供參考，而且隨著年齡的不同血壓也應有不同的標準。年齡越輕，血壓標準應愈低。目前成人血壓的標準值及高血壓的分級，都是一種"共識"而訂定的。血壓分類收縮壓(毫米汞柱)舒張壓(毫米柱)適當＜120＜80正常＜130＜85高標準130~13985~89 高血壓收縮壓(毫米汞柱)舒張壓(毫米柱)第一級140~15990~99第二級160~179100~109第三級≧180≧110透析病患血壓的監測二、如何測量準確的血壓患者應該坐在有靠背支撐的椅子上，腳放在地板上，裸露出手臂並且放置於和心臟的高度相當的位置。在測量前的三十分鐘內不能抽菸或吃含咖啡因的食物，在測量前至少要休息五分鐘。使用大小適合的充氣袋，充氣袋的寬度要大於上臂中段周長的百分之四十，否則所測量到的血壓會偏高。每間隔兩分鐘測量一次血壓，共測量兩次或更多次，再取其平均值。透析病患高血壓的發生原因1.水份鹽份攝取過多。2.腎素分泌增加 。3.因飲食過量、肥胖引起動脈硬化。4.精神上壓力緊張或心理因素。5.降壓藥物的清除。6.交感神經活性過高。7.透析中鈉離子濃度太高。(5.6.7.在透析中較常發生)血液透析病患高血壓的注意事項1.每日早晚定時至少測量血壓各一次並做紀錄。 2.按時服用降血壓藥物並積極控制血壓,以避免中風,心肌梗塞的併發症產生, 醫師在選擇降血壓藥物方面,都會將腎友臨床之其他相關系統疾病(例如糖尿病,心臟病,氣喘…)一併列入考慮。3.調整生活型態，例如：戒菸、飲酒勿過量。(兩次透析間體重一般不超過3%。作息規律，睡眠充足，酒要適量，能不喝最好；鼓勵所有患者戒菸及減少每天飽和脂肪的攝取，以改善心血管的健康)。 4.減少攝食高膽固醇和飽和脂肪酸的食物 ,控制油脂攝取量,少吃油炸、油或 油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等。5.炒菜宜選用單元不飽和脂肪酸高者如：花生油、菜籽油、橄欖油等)少用和脂 肪酸含量高者（如：豬油、牛油、肥肉、奶油等）。減少飽和脂肪酸(小於每日食用總熱量之7%)和膽固醇(每日小於200毫克)的攝取。6.少吃膽固醇含量高的食物，如：內臟（腦、肝、腰子等）、蟹黃、蝦等。膽固醇若過高，則蛋黃每週以不超過二～三個為原則,烤雞或烤肉的汁及紅燒肉的濃湯，均含高量的脂肪，應禁用。7.放鬆訓練、降低壓力。8.限制鈉鹽和水份的攝取。(鹽分的攝取以每日不超過三公克為原則)9. 適度體能活動。(一星期至少運動三次，每次30分鐘以上)10.透析量足夠。(將鹽份與水分經過透析充分的移除而達到確實的乾體重，正常透析可以控制好高血壓。)結論 血壓的控制，對末期腎病變的病人而言，是一非常惱人且潛藏許多危機的問題。因高血壓是造成血管硬化及影響透析病患長期存活的最重要因素，所以對任何高血壓患者均要積極透析的投入與控制。唯有經由醫師及腎友的通力合作才能化危機為轉機謀得控制血壓的中庸之道。為何高血壓是透析病患常見的併發症過去30年來洗腎時間縮短洗，腎藥水中鈉的濃度上升，攝取飲食中鈉量上升，抗高血壓藥物的使用增加，血壓上升導致高血壓會增加心血管疾病的風險。在早期的洗腎病患中，幾乎沒有合併高血壓的病例，縱使服用降血壓藥物 50%~90%的病患仍有高血壓。鹽份的攝取和高血壓的關係●鹽份攝取後，體內滲透壓上升，經由大腦發出口渴的訊號；之後液體的攝入，細胞外液會增加，身上水份也就增加。●腎已經減少了70% 鹽份的排泄，因此會造成高血壓。●在早期，細胞外液擴張。在晚期，整體的周邊血管阻力上升而造成高血壓。鹽份攝取-洗腎中體重上升和死亡率的關係●洗腎中糖尿病患占有較高的體重的上升和總死亡-Kimmel PL, Kidney Int 2000年。●洗腎病患常有較高的左心房容積和死亡率。●較高的尿液流量和總死亡率-Tripepi G, J Hypertens 2006年。●較高的洗腎中體重的上升，心輸出量和總死亡率- Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007年。●以左心房容積來預測死亡率的起源是基於洗腎中體重的上升- Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009年。要如何成功限鹽呢？醫師認同下面幾點嗎？ ●鹽分的攝取會造成難以抵抗的口渴和喝水動機。●洗腎中體重的上升主要導因於鹽分而非水分的攝取。●體液容積下降是心血管疾病的危險因子(無論有無高血壓)，也是造成高血壓的主因。●洗腎中的低血壓是因為脫水的速率高於再灌流的速率，而非因為已達乾體重了。護理人員是衛教成功的關鍵●他/她們會苦口婆心，不斷提醒病人「"鹽份"對病人是有害的」？ ●他/她們會警告病人「若食入過多的鹽份，造成洗腎中體重的上升，會讓病人血壓下降，甚至有抽筋的可能」？ ●他/她們會和病人分享他/她們所遇過成功的個案嗎？病人及其家屬我們該如何幫助病人呢？●不厭其煩的規勸。●衛教病人家屬。●解釋要適應無鹽飲食(salt-free)須要大約一個月的時間(只要在這段期間能有所堅持，口味的要求會開始改變，慢慢就可以習慣無鹽飲食了！)●能為病人整合資訊，並提供他們討論的機會。●能夠讓成功的患者和病人分享「過來人」的經驗。飲食建議●烹飪或飲食的過程確保無鹽。●無鹽麵包。●盡量少吃加工食品。 ●如果因為某些因素，加工食品的攝取無可避免時，其實也很難有其它解決的辦法,或許可以在選購時，挑一些鹽分含量比較少的食品。●政府應該會注意這個問題，並對食品中的鹽分含量有所規定和限制 。Ege University Dialysis Center的經驗談-如何執行「體液控制」方法在1993年前，有65%病患使用抗高血壓用藥，洗腎中體重上升超過3公斤，心衰竭情況常發生，並且75%有心肥大的現象；而在洗腎中常有低血壓和抽筋發生，故有些病人被診斷為尿毒性心肌症(uremic cardiomyopathy)，還有許多病患提早要求停止洗腎因為低血壓的發生 。「體液控制」方法●每周12-15小時的洗腎(一星期3次) 。●洗液中藥水含鈉量135-138 mmol/L。●逐漸停止高血壓用藥的治療 。●嚴格執行限鹽，讓洗腎中體重增加小於2公斤。 ●喝水只要到不渴為原則(不過量或是不夠) 。●讓乾體重下降直到血壓低於140/90mmHg且心胸比小於0.5。●有必要時，可以暫時加額外的脫水。●如果懷疑是腎素依賴性高血壓，可以進行(抗高血壓藥物) captopril試驗確認：1. 如果血壓在給25mg captopril 後恢復正常 。2. 可以用血管張力素轉換酉每抑制劑(AC inhibitors)。由傳統的處置換成「體液控制」方法有67位高血壓洗腎患者進行抗高血壓療法,停藥之後，血壓並沒有顯著的上升;飲食鈉含量由100-200 mmol/day降到~50mmol/day，再利用超濾法使乾體重下降，直到血壓正常。 「體液控制」方法剛開始的結果：●只有4%的病患須要用抗高血壓用藥。●沒有病患有水腫和心衰竭的症狀。●洗腎中低血壓和抽筋的發生率下降。●血中白蛋白和血紅素上升。故「體液控制」方法確實有的結果：1. 能讓左心室肥大情況改善。2. 洗腎患者左心室肥大的顯著盛行率下降。異型高血壓-病理機轉某位有異型高血壓(paradoxical hypertension)病人連續的三個處置： 1. 洗腎+超濾 2. 單獨超濾 3. 洗腎+ captopril (是一種高血壓藥物) 洗腎過程中異型高血壓跟心臟血液輸出率(ejection fraction)上升有關但跟鈣或 A-II (血管張力素II)的上升是沒有關係的。以超濾法來治療異型高血壓治療結果：●體重低於閾值後，奇異的血壓在洗腎過程中不再上升。● 7位有奇異的高血壓的病患對治療沒有反應。(無水腫但有心擴大的現在)●乾體重下降 。●奇異的高血壓不再出現。  惡性高血壓可以用超濾法治療，且洗腎患者在超濾法後心臟的二尖瓣和三尖瓣逆流消失，21位病患有瓣膜失能問題，(無心衰竭但有心臟變大)而乾體重在慢性超濾幾個月後下降。超濾法來治療水份過多但心臟血液輸出率低的血液透析病患(low ejection fraction)治療結果：●長期(1~4月)下來減少細胞外液。●每周三次，一次4~5個小時洗腎。必要的話，可以延長洗腎的時間或增加單獨的脫水。脫水的速率為1小時可脫水200c.c-1000c.c的水份。●平均體重下降12±10公斤。超濾法後心臟血液輸出率顯著改善治療結果：●所有病人心衰竭的狀況都消失了。●原來血壓較高的病患血壓降低了；原來血壓較低的病患血壓升高了。●瓣膜逆流情況消失或是好轉。●心臟血液輸出率由31 ± 9% 增加到 50 ±9%。尿毒性心肌病超濾法治療結果：●16歲女孩，洗腎約2.5年。●血壓95/70 mmHg，腹水，心臟的二尖瓣和三尖瓣嚴重逆流，心臟血液輸出率17%。●維持4個月的持續慢速超濾(每日的透析或單獨的脫水處置)，體重由41 kg 降到29 kg。 ●水腫消失，血壓120/80mmHg，心臟血液輸出率63%。接受「體液控制」方法治療洗腎病人死亡率●一共分析了218位病人，平均追蹤47±34個月。●只有9位病人需要用抗高血壓藥物。●死亡率~每年每1,000位病人有68.2位病人死亡。在接受「體液控制」方法治療下,血壓和死亡率之間的關係●病人收縮壓在101-110 mmHg之間死亡率最低。●胸部X光測定-水份過多(overhydration) 和死亡率關係成正比。橫向研究●針對血壓和心臟構造及功能。(二個洗腎中心 - A中心及B中心比較)●A中心利用「體液控制」的方法。●B中心用抗高血壓藥物治療。●在年齡、性別、糖尿病、洗腎時間的長短及洗液的成分都沒有差異。「體液控制」的方法治療下-心臟構造及功能都比較好治療結果：●心臟擴張的情況較輕微。●左邊心臟的重量較輕。●心臟收縮和舒張的功能保存較完善。前瞻性研究●資料來自六個中心，洗腎病患有高血壓的共有268位。●以每一個中心為單位，分別隨機配對。●「體液控制」組 。●「抗高血壓藥物治療」組。 ●在第九個月作初步評估。接受「體液控制」組者血壓較低且比較不須要抗高血壓用藥在體液控制組：●收縮壓由141±15mmHg降 128±11mmHg。●抗高血壓用藥在第九個月由50% 降到 13%。心臟擴大和肥厚的降低比率-在體液控制組：(在第九個月)●左心房的體積由58±7降到48±5 mL。●左心室肥厚的比率由72%降到 44%結論●洗腎的的病人，若有高血壓的情況出現，但卻不想使用抗高血壓用藥時，是可以用體液控制的方法來治療高血壓。●即使沒高血壓，水份過多是有害的。●飲食中鹽份的限制是必要的，短期可能無法達成，須長時間的努力。