住院诊疗管理制度

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1、住院诊疗管理制度医务部工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、分管院长隔周组织科主任

2、例会：每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。54四

3、、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。病历书写规范要求一、病历书写的一般要求1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

4、3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求541.要简明扼要，患者的姓名、

5、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3.重要检查化验结果应记入病历。4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写

6、。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4.对需要即刻抢救的

7、患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.54对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

8、须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。5.住院病历必须由5年以上上级