(填写示例)劳动者职业健康监护档案

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1、编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单　　位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓　　名：田睿祥建档日期：2013年1月辽宁省安全生产监督管理局制-3-说　　　明　　一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。　　二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。　　三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情

2、况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。　　四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。　　五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。　　六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。　　七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。八、档案续填表格应按原版印刷。-3-一、基本情况姓名田睿祥性别男照片

3、（2寸）出生年月1989.1籍贯辽宁辽中婚姻状况未婚文化程度本科初次参加工作时间2011.4.18到本单位工作时间2012.1.17联系电话1864274****身份证号码210122198901******家庭住址辽宁省沈阳市辽中县****（详细地址）现工作单位盘锦辽东湾丰源热力有限公司车间/部门生产安全部岗位/工种安全员接触职业病危害因素名称煤粉尘既往病史（填写重大疾病）无家族疾病史无月经史及生育史（女职工填写）嗜好无不良嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名年月日用人单位签章年月日-3-二、劳动者职业史和职业病危

4、害接触史起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴情况证明人（班长、工友）2011.4.18/2012.1.16盘锦晋祥化工有限公司安全员粗苯、MTBE防毒口罩***2012.1.17—盘锦辽东湾丰源热力有限公司安全员煤粉尘防尘口罩***-6-三、历次职业健康检查结果及处理情况体检日期期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害因素名称检查结论处理结果告知本人（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。-6-四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果（期、级别）伤

5、残鉴定机构名称伤残鉴定日期处理情况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人（签字）职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。-6-记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。-6-