试论国家在农村医疗卫生保障中的作用

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1、试论国家在农村医疗卫生保障中的作用中国在工业化、城市化的过程中，对如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障问题，曾经创造出足资大多发展中国家借鉴的经验。通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”。［1］农村医疗保障系统的建立，是国家政权深入农村的支柱之一，农民因此而分享到现代文明的成果但是也应该看到，由于城乡二元体制的分割，国家政权对城市和乡村居民的医疗投资、政策存在着巨大的差别，农民的医疗卫生保健缺乏制度保障。80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90°%左右的农民成为毫

2、无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。一日益突出的农民健康问题收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划，是二战以来发展中国家居民健康状况显著改善的三个基本因素。[

3、2]1949年以后，中国政府通过宣传、教育、强制等手段，改善农村的卫生环境，实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。1990年，中国医疗卫生支出占GDP的％，人均医疗费为11美元，分别是世界平均水平的44%和3%左右，甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。[3]中国婴儿死亡率由200%。下降到501以下，农民人均预期寿命增长一倍，由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。第一

4、次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为“中国模式”。80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由元增加到元，增长了倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由元和元增加到79元和28

5、91元，增长了倍和倍。［4］对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为178元，医疗费占人均收入的°%，45%年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的°%。［5］即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。医疗费用的快速、大幅上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17—30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70°%的农民认

6、为目前医疗费用增长过快，20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4%上升到1993年的7°%，需住院而无钱未住院的比例由％上升到％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72%，应住院未住院的有89%。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。80年代以后，受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标

7、都有明显增加，分别从％。提高到％。；从％。提高到％。；从天提高到天；从天提高到天农村居民因病休工和卧床天数高于城市，说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。农村居民患病严重的另外一个原因，是需要住院而没有住院治疗。1993年与1985年相比，农村居民需要住院而未住院率高了42%,比城市高35°%。“经济困难”占未住院原因的60%以上（见表1）［6］农民健