临床医学跟师学习心得体会

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1、★临床医学跟师学习心得体会跟师临床体会姓名:刘辉跟师临床心得体会学号:201050204106跟随谭老师上了近一学期的门诊，才发现理论跟实践真的很不一样。以前在上专业课程时老师总会举一些真实的病例来帮助我们对理、法、方、药的认识，那时觉得其实辨证挺容易的，因此很自信能做好一个医生。但跟随着老师上了临床，才发现医生辨证真如将领带兵打仗，必须要知己知彼，方能百战不殆。一方面必须要了解病邪之虚实寒热；而另一方面又必须要知晓病家的正气强弱和感邪轻重，以便能从容的遣方用药，只有这样才能药到病除，使祛邪不伤证，

2、扶正不碍邪。这时才体会到做医生如临深渊，手如握虎，丝毫不敢大意，毕竟我们系病家生命之所在。古代医家曾云“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，因此老师在看病时往往很注重病人出现在面前时的第一印象，包括衣服的厚薄、面色的荣枯、唇甲是否紫绀、咳声的高低以及连续或间断，最重要的是关心病人最难受的症状。但毕竟要四诊合一以便获得更多有价值辨证依据，因此老师往往主要是以十问歌为基础再结合呼吸科疾病临床发病相关特点通过问诊来收集相关病史特征，从而得到疾病的证型和病机。因为自己刚接触病人

3、，再加上对脉诊没有任何感觉，只能够认真地记录下老师询问病人的相关症状与体征。有时在辨证过程中老师会让我辨寒热虚实，可是根据那些得到的症状我根本不能辨出简单的风寒、风热，于是心里不免有一丝惭愧。此外发现书本上写的以及在考试时所给的病案与临床上遇见的真的很不相同，尽管在考试时能将答案做的井井有条，可面对真实的病人，我缺乏获得有效信息的能力，如果仅根据十问歌而不把问题加以引申和向前推进，那么结果有可能是不能辨出证。在没跟随老师接触门诊时，当朋友或家人生病，我就只会问几个症状，结果往往是无法辨证。因此我觉得

4、早接触临床是必须的，虽然有时根本就不懂老师是怎么将理、法、方、药贯通一线，但至少可以耳濡目染老师整个看病过程，了解老师的问诊特点和用药习惯，这也不失是一种经验积累。但在临床上最让我象丈二的和尚一样的是不会感觉脉象的不同，真如古人所说“心中了了，指下难明”，于是在接触病人时开始不尝试摸脉了。但其实我知道在临床上病人的脉象对辨证十分重要，很多疾病虽然在早期没表现出明显的症状，但脉象的细微变化都能反映出疾病的进退与发展。如在《伤寒论》中第177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”,其病因病机为伤寒外感

5、,诱导心阴阳素虚（体质弱及有素疾）者，发为本证，治疗当以固本为主（常见于西医中无器质性损害之心率失常、病毒性心肌炎、各种心血管疾病等）但很多心脏疾患病人在早期仅仅表现为心中偶尔悸动不安，此时根据脉象就能很好的对症下药，阻止病情进一步发展，达到未病先防。因为最近老师的门诊处伤寒少阳证的患者比较多，他们大都是以咳嗽或伴有不同程度的头痛、发烧、汗证来就诊，但老师经过耐心询问收集相关病史和利用脉象，最后都会得出是由于邪伏少阳导致少阳枢机不利，于是大胆的以小柴胡汤为主方，再结合兼证加减运用。因为仲景曾说“伤寒

6、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”即便很多病人来呼吸科就诊，虽然主证大都是以咳嗽为主证，而不是苦于往来寒热，胸胁胀满，默默不欲饮食、、、、，但若辨证正确则会有立竿见影的疗效。如一妇人57岁，因洗澡后一直自觉发热并伴有咳嗽前来就诊，老师看其舌尖红少苔，摸其脉为弦数，便询问是否有口苦、口干，以及在发热前是否有怕冷并时冷时热等症状。当得到肯定回答后，老师便说小柴胡汤证，于是开出处方柴胡15g、法夏15g、南沙参30g、甘草9g、黄芩15g、生地15g、赤芍15g、粉葛30g、川芎15g、鸡血藤20

7、、白茅根10g、苦杏仁15g、桔梗15g共4剂。老师解释因南沙参有养阴之功，故去党参加之，并因其病人有血热征象，故用生地、赤芍、白茅根来清热凉血，且白茅根还有清肺化痰止咳之功。并且热邪易迫血妄行，灼血为瘀，故用川芎、鸡血藤来养血活血，最后用桔梗、杏仁来宣肺止咳化痰。全方共用达到标本同治，解除病因。《伤寒论》中少阳病提纲为“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。并且第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，

8、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”明确罗列了小柴胡汤可用的症状。小柴胡汤是治疗少阳病的主方，因足少阳胆经起于目外眦,上至额头,再向下到耳后而足厥阴肝经属肝,络胆,向上穿过膈肌,分布于胸胁部,沿喉咙的后边,向上进入鼻咽部,上行连接目系,故它以口苦、咽干、目眩的少阳腑证和耳聋、目赤、头疼痛、胸胁苦满的少阳经证为治疗对象。邪客少阳之经，正邪相争于胁下，胁下属于表里之夹界，而位于太阳、阳明两经之间。邪气进而入阴则恶寒，正气胜邪出于阳则发热。由于邪有进退，正有胜负故病人时有发热