2河北省国际科技合作基地评估申请书doc.doc

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1、附件2：河北省国际科技合作基地评估申请书（国际创新园类）基地名称：基地负责人：依托单位名称：通讯地址：邮政编码：联系电话：传真：E-mail地址：填报日期：一、简表国合基地名称认定年份组织推荐部门国合基地负责人姓名职务电话传真邮箱国际科技合作管理人员专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话依托单位名称主管部门性质A.科技园区B.科研院所C.高等院校D.企业E.科技中介机构F.其他详细地址代表性成果序号成果名称成果类型是否保密第1项第2项第3项第4项第5项第6项第7项第8项二、区域研发和产业创新力量集聚能力与贡献1、园区总体功能定位和发展方向请简要介绍国际创新园

2、评估期限内总体工作进展及定位、主要方向与目标；在河北省科技发展、区域创新体系建设中的作用等。2、资源集聚能力序号入驻企业或机构研究方向吸引企业或其他机构12345...序号资金来源金额（万元）吸引投资或政府资助金额12345...三、国际科技合作与交流与国外政府、企业、研发机构建立稳定合作关系序号已签署合作协议的外国机构行业领域国家12345...对区域科技发展的引领、辐射和示范作用序号组织参加中外科技洽谈会、研讨会人次12345...国际合作项目序号项目名称项目编号领域合作机构12345...四、技术转移与产业化推动当地经济发展情况技术转移项目数量技术转移项目金额（万元）技术转

3、移渠道与服务支撑模式推动产业结构升级、培育新的经济增长点孵化成果转化效益对当地政府的税收贡献五、伍建设与人才培养1、队伍结构与团队建设请简要介绍基地队伍建设和人才培养及引进情况，特别是凝聚、吸引国外优秀人才和团队的措施及取得的成绩。要注明海外高层次人才引进数量，以及是否入选国家人才引进计划。2、基地负责人和引进高端人才代表简介请依次简要介绍基地负责人、引进高端人才的情况。六、日常运行与管理1、运行管理请简要介绍基地内部规章制度建设、日常运行管理工作。2、依托单位支持情况基地与依托单位的关系，基地是否是人财物相对独立的实体，依托单位是否给予了政策、制度、资金和服务保障支持等方面的情

4、况（独立的建制、相对集中的空间、人事、财务、专项经费等）。七、评估工作总结八、审核意见基地承诺所填内容属实，数据准确可靠。基地负责人：年月日依托单位审核意见依托单位负责人签字：（单位公章）年月日主管部门审核意见属地（上级）主管部门负责人签字:（单位公章）年月日评估机构形式审查意见审核人:年月日河北省国际科技合作基地评估申请书（国际联合研究中心类）基地名称：基地负责人：依托单位名称：通讯地址：邮政编码：联系电话：传真：E-mail地址：填报日期：一、简表国合基地名称认定年份组织推荐部门国合基地负责人姓名职务电话传真邮箱国际科技合作管理人员专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话专职

5、人员职务联系电话依托单位名称主管部门性质A.科技园区B.科研院所C.高等院校D.企业E.科技中介机构F.其他详细地址代表性成果序号成果名称成果类型是否保密第1项第2项第3项第4项第5项第6项第7项第8项二、研发能力与贡献1、总体定位和研究方向、研发能力请简要介绍国际联合研究中心评估期限内总体工作进展及定位、主要方向与目标；在国内外相同学科领域研究机构或实验室的地位和作用；在河北省科技发展、学科领域建设中的作用等。2、承担任务、取得成果及贡献承担课题、政府资助项目数量序号课题、政府资助项目名称研究方向12345...成果及贡献序号代表性研究成果、专利、论文研究方向12345...三

6、、国际科技合作与交流与国外政府、企业、研发机构建立稳定合作关系序号已签署合作协议的外国机构行业领域国家12345...对区域科技发展的引领、辐射和示范作用序号组织参加中外科技洽谈会、研讨会人次12345...国际合作项目序号项目名称项目编号领域合作机构12345...四、伍建设与人才培养1、队伍结构与团队建设请简要介绍基地队伍建设和人才培养及引进情况，特别是凝聚、吸引国外优秀人才和团队的措施及取得的成绩。要注明海外高层次人才引进数量，以及是否入选国家人才引进计划。2、基地负责人和引进高端人才代表简介请依次简要介绍基地负责人、引进高端人才的情况。五、日常运行与管理1、运行管理请简要

7、介绍基地内部规章制度建设、日常运行管理工作。2、依托单位支持情况基地与依托单位的关系，基地是否是人财物相对独立的实体，依托单位是否给予了政策、制度、资金和服务保障支持等方面的情况（独立的建制、相对集中的空间、人事、财务、专项经费等）。六、评估工作总结七、审核意见基地承诺所填内容属实，数据准确可靠。基地负责人：年月日依托单位审核意见依托单位负责人签字：（单位公章）年月日主管部门审核意见属地（上级）主管部门负责人签字:（单位公章）年月日评估机构形式审查意见审核人:年月日河北省国际科技