突发公共卫生事件相关信息报告卡

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1、WORD文档下载可编辑突发公共卫生事件相关信息报告卡□初步报告□进程报告(次)□结案报告填报单位(盖章):_____________________填报日期:_______年___月___日报告人: 联系电话:事件名称:_______________________________信息类别:1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生突发事件等级:1、特别重大; 2、重大;3、较大;4、一般; 5、未分级; 6、非突发事件初步诊断: 初步诊断时间:__

2、____年___月___日订正诊断: 订正诊断时间:______年___月___日确认分级时间:______年___月___日 订正分级时间:______年___月___日报告地区:省市 县(区)发生地区:省市县(区)乡(镇)详细地点:__________________________________________________________事件发生场所:1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生

3、产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构,则:(1)类别:①公办医疗机构;②疾病预防控制机构;③采供血机构;④检验检疫机构;⑤其它及私立机构;(2)感染部门:①病房; ②手术室;③门诊;④化验室;⑤药房;⑥办公室; ⑦治疗室; ⑧特殊检查室;⑨其他场所;19、如是学校,则类别:(1)托幼机构;(2)小学;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它事件信息来源:1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话9

4、5120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它事件信息来源详细:_________________________________________________________________事件波及的地域范围:______________新报告病例数: 新报告死亡数: 排除病例数:累计报告病例数:累计报告死亡数:事件发生时间:年月日时分接到报告时间:年月日时分首例病人发病时间:年月日时分末例病人发病时间:年月日时分主要症状:1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘

5、膜症状;5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填)主要体征:(对体征的详细描述可在附表中详填)主要措施与效果:(见附表中的选项))附表:传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表注:请在相应选项处划“〇”专业资料整理分享WORD文档下载可编辑《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明填报单位(盖章):填写本报告卡的单位全称填报日期:填写本报告卡的日期报告人:填写事件报告人的姓名,如事件由某单位上报,则填写单位联系电话:事件报告人的联系电话事

6、件名称:本起事件的名称,一般不宜超过30字,名称一般应包含事件的基本特征,如发生地,事件类型及级别等信息类别:在作出明确的事件类型前画“〇”突发事件等级:填写事件的级别,未经过分级的填写“未分级”,非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间:本次报告级别的确认时间初步诊断及时间:事件的初步诊断及时间订正诊断及时间:事件的订正诊断及时间报告地区:至少填写到县区,一般指报告单位所在的县区发生地区:须详细填写到乡镇(街道),如发生地区已超出一个乡镇范围,则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道),也可直接填写发生场所所在的地区详细地点:事件发生场所所处的详细地点,越精确越

7、好。事件发生场所:在作出明确的事件类型前画“〇”如是医疗机构,其类别:选择相应类别,并选择事件发生的部门。如是学校,其类别:选择学校类别,如发生学校既有中学,又有小学,则为综合类学校,余类似事件信息来源:填写报告单位接收到事件信息的途径事件信息来源详细:填写报告单位接收到事件信息的详细来源,机构需填写机构详细名称,报纸注明报纸名称,刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目;互联网注明哪个URL地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事件波及的地域范围:指传染源可能污染的范围新报告病例数:上

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