附件2：吉林大学中日联谊医院质量考核细则(2018年版)docx.docx

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1、附件2：吉林大学中日联谊医院质量考核细则（2018年版）153目录一、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（医疗管理）3二、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（护理管理）6三、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（药事管理）107四、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（医院感染管理）109五、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（门诊管理）114六、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（医疗保险管理）118153一、吉林大学中日联谊医院2018年质量考核（医疗管理）考核项目（分值）项目指标内容（分值）考核标准考核办法医疗核心制度落实情况（15分）临床科室医疗质量管理记录本月度

2、完成情况（15分）。具体各记录本完成情况按照《医疗质量管理记录本书写规范手册》及《临床科室规章制度落实情况评价标准》的要求进行逐项考核。每月深入到各临床科室检查医疗质量管理记录本，对质量缺陷情况进行相应扣分。住院病历质量考核（30分）运行病历质量（5分）按照院发《运行病历质量考核方案》及《运行病历评价标准》的要求进行逐项考核。每月深入到各临床科室抽查一次，每个医疗组抽查2份病历，对质量缺陷情况进行相应扣分。终末病历质量（10分）按照院发《终末病历质量考核方案》及《终末病历评价标准》的要求进行逐项考核。通过病案数字化管理综合信息平台对各科室终末病历进行100%质控，对质量缺陷情况进行相应扣分。

3、住院患者病案首页数据填写质量（15分）（1）住院患者病案首页核心指标填报合格率低于科室所在外科系统或内科系统平均值的5%，扣3分；5%-10%，扣5分；低于平均值10%-15%，扣10分；低于15%（含15%），扣15分。每月抽查各临床科室终末病历，每个医疗组抽查2份病历，对质量缺陷情况进行相应扣分。153（2）住院患者病案首页核心指标填报合格率高于科室所在外科系统或内科系统平均值的0%-5%，加3分；5%以上，加5分。统计核算后，对完成情况较好的科室进行相应加分。临床路径质量考核（15分）临床路径质量管理及工作完成情况。（15分）（1）任一病种入组率≤50%，扣5分。（2）任一病种完成率≤

4、70%，扣5分。（3）任一病种变异率≥15%，扣5分。（4）任一病种患者数不为0而其入组率为0%则单项否决。（5）单病种管理另行考核。通过临床路径电子病历管理系统考核，对质量缺陷情况进行相应扣分。医疗安全（不良）事件上报质量考核（10分）临床科室医疗安全（不良）事件上报完成情况。（10分）（1）未按规定数量上报，扣2分。（2）Ⅰ级或Ⅱ级医疗安全（不良）事件未在24小时内完成上报，扣10分。（3）Ⅲ级或Ⅳ级医疗安全（不良）事件未在24-72小时内完成上报，扣1分/例。（4）编造事件上报查实者，扣10分。（5）《医疗安全（不良）事件报告表》填写不全，扣0.4分/例。根据各科室每月上报情况和医务部

5、、医患关系办公室相关投诉和纠纷记录进行统计，对质量缺陷情况进行相应扣分。153医联体工作质量考核（5分）医疗科室参与完成医联体工作情况。（5分）（1）每月完成医联体建设工作表现优秀的科室，加1分。（2）每月未按要求完成或拒绝落实医联体建设相关工作，扣3-5分。每月按照医联体办公室提供相关考核结果进行加减分。医疗投诉管理（10分）患者投诉事件接待及处理情况。（10分）（1）患方投诉，扣3分/例。（2）科室未按《医疗纠纷防范处理管理规定》中制定的“医疗纠纷解决程序”处理投诉，导致投诉事态升级，扣5分/例。（3）科室接到投诉后2日内不提交《被投诉科室答复意见》或未按要求填写者，扣5分/例。每月由投

6、诉管理办公室提供相关考核结果，对质量缺陷情况进行相应扣分。住院患者静脉血栓栓塞症防范工作质量（5分）住院患者静脉血栓栓塞症筛查率目标值为100%。（5分）（1）科室住院患者静脉血栓栓塞症筛查率达到70%之后，每月提升5%不扣分。（2）科室住院患者静脉血栓栓塞症筛查率达到90%之后，每月提升1%不扣分。（3）科室住院患者静脉血栓栓塞症筛查率达到95%之后，每月不低于95%不扣分；每月提升1%及以上，加5分。通过住院患者静脉血栓栓塞症防治系统进行考核。153患者满意度改善（5分）医疗科室患者满意度质量改善情况。（5分）（1）根据住院、门诊病人满意度调查排名情况，前10名的科室各加5分，后10名的

7、科室各扣5分。（2）针对调查表中反馈的合理化意见和建议，科室无整改措施和落实情况记录扣5分。按照院发《患者满意度调查制度》及考核统计结果进行相应加减分。医疗表彰（5分）医疗管理工作优秀案例表彰。（5分）医院或医疗质量管理部门（医务部、门诊部办公室、急诊部办公室、投诉管理办公室或病案室）提出表扬及执行特殊医疗任务等情况，视具体情况加3分或5分，每个科室加分上限为5分。每月根据医疗质量管理部门提供的相关表彰决定进