餐饮服务食品安全自查用表样板

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1、餐饮服务食品安全管理自查记录表格样板为加强制度的可操作性和直观性，这里对制度要求中提到的部分检查记录表格进行了设计，供餐饮单位参考，表格中项目可以根据各单位具体情况进行修改。（一）岗前健康检查记录表具体要求：逐人记录日期、员工姓名、班组检查人/责任人各类有碍食品安全疾病符号明确发现患有有碍食品安全疾病人员后的处置措施,可放在备注可与考勤签到表进行合并（二）设施设备检查记录表表上应包含项目：日期、检查人、设施设备名称、检查内容、是否正常运转（如冰箱、冰柜、消毒柜、温箱温度、洗碗机温度、秤是否完好、消毒液是否在保质期、加工工具是否正常运

2、转等等）维修要有记录，包括维修时间、维修项目、维修人（三）食品留样记录表表上应包含项目：日期、餐次、菜名、出锅时间、留样时间、留样人、审核人、样品处理时间、处理人（四）10紫外线灯消毒记录：是为了记录紫外线灯管的实际使用时间，便于及时更换灯管，同时也督促责任人按规定时间消毒。表上应包含项目：日期、消毒时间、责任人、累计消毒时间(根据紫外线灯寿命倒序计算，用完后更换灯管）注意：如配备多根灯管则应分别做记录（五）全面自查记录表：用于餐饮单位内部食品安全检查，表格应根据自身情况和各操作间要求，制定具体的检查项目，并建议有评分标准，可以参考

3、北京市卫生局统一制作的《餐饮业量化评分表》进行制作。（六）餐具消毒抽查表建议负责餐具消毒的部门负责人每班次对餐具清洗消毒运转情况和消毒效果进行抽查，及时发现问题，才能保障使用的餐具符合卫生要求。附件：建议使用的内部管理表格样板10餐用具消毒效果抽查记录表日期餐用具名称抽查数量合格数量消毒方式及运转情况备注检查人签字消毒液有效氯浓度PPM热力消毒温度时间是否符合要求洗碗机配套试剂正常水温显示10岗前健康检查记录表班组：病症：1.发热2.恶心3.呕吐4.腹泻5.腹痛6.外伤烫伤7.湿疹8.黄疸9.咽痛10.咳嗽11.工作衣帽12.手指甲

4、13.头发、胡子14.佩戴饰物15.其它考勤：出勤√病假△事假○迟到■旷工★（符号为举例，可修改）序号日期姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789检查人备注：10设施设备检查记录表检查时间：年月日时分至时分设备(举例)位置或编号是否正常运转存在故障是否已报修检查人签字备注冰箱粗加工间1粗加工间2热菜间1消毒柜洗碗间1号包间洗碗机洗碗间秤面点间紫外线消毒灯凉菜间空调10食品留样记录表日期餐次出锅时间食品名称留样量(克)留样时间留样人审核人样品处理时

5、间处理人签字10紫外线灯使用记录表紫外线灯管位置：（举例）凉菜间日期消毒开始时间消毒结束时间本次消毒时间（分钟）灯管累计使用时间（小时）操作人日期消毒开始时间消毒结束时间本次消毒时间（分钟）灯管累计使用时间（小时）操作人备注：消毒标准:加工操作前进行消毒30分钟以上。10综合检查记录表（餐馆）检查时间：年月日时分至时分检查人：检查项目存在问题责任人签字整改措施库房供货商资质齐全有效，台帐记录正确完整食品隔墙离地、分类分架无超保质期食品和无标签的定型包装食品散装食品存放处有标签、项目填写齐全防鼠板正常使用、室内防鼠设施正常环境清洁粗加

6、工菜、肉、鱼水池、墩、刀具标识明确，无混用砧板、刀具定位存放、用后及时清洁冷藏、冷冻设施运转正常，温度符合要求冰箱内无半成品存放地面清洁、下水通畅水池下水道完好、下水通畅垃圾桶戴盖、清洁、垃圾不外溢炒菜间灶台、地面清洁、无积水生、熟、半成品容器标识明显、无混用食品容器不落地存放人员无手外伤工作衣帽整洁热菜中心温度70℃以上半成品常温存放不超过2小时冷藏、冷冻设施运转正常，温度符合要求冰箱标识明确、不混用冰箱内食品存放有防护（加盖或加膜）无腐败变质食品或剩饭剩菜案台、刀具等工用具定位存放、用后保持清洁10凉菜间人员工作服清洁，帽子佩戴

7、正确室内工作人员均经过二次更衣洗手二次更衣工作服每日清洗消毒、保持清洁地面、工作台清洁无食物残渣人员无手外伤、长指甲、戴戒指口罩佩戴正确无未清洗蔬菜水果室内温度低于25℃待用餐具感官合格冰箱清洁、运转正常刀具清洁、定位存放、刀具盒清洁洗消间餐具清洗、消毒程序正确消毒液浓度合格水池标识明显、不混用消毒柜（库）正常运转热力消毒时餐具摆放正确洗碗机正常运转消毒后餐具感官合格垃圾桶戴盖、清洁、垃圾不外溢1010