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时间:2018-10-31
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1、武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主 诉:约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史: 1.系统疾病:否认2.口腔疾病:否认 3.替牙异常:否认乳牙滞留、乳牙早失4.口腔不良习惯:否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇 四、遗传史:否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查: (一)颜面部评价 1.正面观 ⑴面型:平均 较长较短 ⑵面部对称:对称左侧丰满右侧丰满 ⑶颏中线:居中偏左偏右mm ⑷唇闭合:正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度:平均较长较短 ⑹唇轮廓:正常、短缩、翻卷、薄
2、、厚 2.侧面观 (1)颌骨:上颌:正常前突后缩 (2)面形:直凸凹面型 下颌:正常前突后缩 (二)口内检查 1.牙列式:恒牙列混合牙列乳牙列8765432112345678ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ8765432112345678 2.错位牙:│唇向 │舌向 │ 扭转 │ 缺失 │ 龋坏│ │ │ │ │ 3.磨牙关系: 左:中性近中远中 右:中性近中远中 4.前牙中线: 上颌:一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右 mm5.前牙覆牙合:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm 前牙覆盖:Ⅰ
3、°Ⅱ°Ⅲ°mm 6.牙弓对称: 上颌:对称不对称 下颌:对称不对称 7.牙弓突度: 上颌:正常前突后缩 下颌:正常前突后缩 8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽 下颌狭窄、过宽 9.纵牙合曲线:上颌:正常过大平坦反向下颌:正常平坦陡峭反向 10.横牙合曲线: 上颌:正常平坦反向 下颌:正常平坦反向 (三)牙周情况 1.口腔卫生:较好一般较差2.牙周结石:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3.牙龈增生:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四)功能检查 1.张口度: mm 2.开口型: (
4、五)颞颌关节检查 1.活动度:两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大 2.关节杂音:无左、右侧开口(初中末)、闭口(初中末),清脆、摩擦、捻发声3武汉大学中南医院 (六)头影测量分析(恒牙初期)(X号:)常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA82.81-SN105.7N-Me122.3117.4SNB80.11-MP92.6N-ANS55.752.4ANB2.71-NA22.8ANS-Me66.665.0NP-FH85.41-NA5.1N-ANS/N-Me×100%45.644.6Yaxis66.31-NB30.3NA-PA6.01-NB
5、6.7ANS-Me/N-Me×100%54.455.4MP-FH31.11-1125.4上下颌常用线段测量Wits’分析法男女vs.dANS-Ptm50.447.7替牙期男-1.42.6S-Ptm17.117.1女-1.42.8Co-Po107.4102.8恒牙初期男-1.42.9S-Co18.317.3女-1.12.9六.辅助检查分析结果(X线与模型测量)1.2. 3.4.七.诊断 1.Angle:ⅠⅡ/1Ⅱ/1.sⅡ/2Ⅱ/2.sⅢⅢ.s 2.病因分类:牙源性 骨源性 肌源性 综合性 3.病因:不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素
6、4.机制:上颌(下颌)发育不足,上颌(下颌)发育过度上颌(下颌)牙量过大、上颌(下颌)牙量过小 上颌(下颌)骨量过大、上颌(下颌)骨量过小 上颌(下颌)宽度过窄、上颌(下颌)宽度过宽 八.临床诊断 拥挤间隙上颌前突 上颌后缩下颌前突 下颌后缩TMJD(ⅡⅢ)OSAS前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合 后牙反牙合 个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突 下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病 九.矫治设计1.2. 3. 4.5.医师签字: 年月日3武汉大学中南医院正畸治疗知情同意书尊敬的病友:作为您的经治医师,我们将满怀热情的
7、为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情,按照美观、功能和稳定的要求,为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。 正畸治疗技术复杂,治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外,还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效,希望您了解和注意以下几个方面问题:一、与医师充分合作1.按照预约时间,定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊,请与医师取得联系,避免盲目自行请假,医师因时间关系而无法治疗,耽误您的学习和工作。2.如果长期不复诊,牙齿将无法移动,或骨骼畸形治疗没有效果,或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧,严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因
8、此三个月不复诊的患者,我们将视作自动终止治疗。3.如果您的治疗还要使用其他矫治装置,请按医师指
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