台账明细(医务科)

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1、1-1质量与安全管理组织一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。4.医疗质量和医疗安全工作目标。5.质控本。6.即墨市人民医院委员会制工作条例。7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。14.2013年医疗质量考核工作计划。15.即墨市人民医院质量控制计划。二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。2.伦理委员会的审查报告及会议记录。3、临床路径会议记录。4.2012年半年及年终质量检查人员安排。5.会诊制度的落实、

2、输血及病案签字的改进。6.医疗质量与安全分析报告。4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.14.1.3.11-1质量与安全管理组织（责任部门：医务科）2-1、2-2医疗质量管理（责任部门：医务科）4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。2.医疗质量奖惩管理办法。3.医疗质量考核细则。4.医疗质控与持续改进管理规范。5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。2.

3、2011年半年医疗质量检查。3.2012年半年医疗质量检查。4.2012年年终医疗质量检查。5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。6.医疗质量管理与持续改进记录表。7.医疗质量自查报告及整改措施。8.科室签字质控汇总表9.医疗质量督查记录。10.科室质控员开会、培训照片。11.急诊科检查（孙斌准备）。12.输血检查（崔凤娟准备）。13.ICU检查（姜路云准备）。2-1、2-2医疗质量管理一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的

4、2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结分析1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成绩汇总表、总结分析；2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；4.缺考人员名单再补考成绩；5.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%（成绩、排名表）。3-1三基三严培训（责任部门：医务科）3-1三基三严培训4.2.3.13-2规范、指南、临床路径培训一、相关文件1.规范指南：（

5、1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；2.规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗菌药物）”台账盒】3.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】4.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲义、签到、总结分析，个人

6、笔记、试卷；2.合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试卷中体现）、总结分析；3.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。4.临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；5.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施培训及考核资料；**上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护士也参与培训、考核）、总结分析4.2.2.34.4.2.14.5.2.14.6.5.14.6.7.2等3-2规范、指南、临床路径培训（责任部门

7、：医务科）3-3医疗制度、职责、流程培训3-3医疗制度、职责、流程培训一、相关资料、文件1.老版核心制度（12条）。2.新版核心制度（13条）。3.制度管理规定。4．2012年半年医疗质量考核细则。二、培训资料、检查记录1.2012年半年质量考核表。2.2012年年终质量考核表。3.2012年半年医疗检查汇总。4.2012年年终医疗检查汇总。5.2013年核心制度考核汇总表。6.关于医疗核心制度学习整改措施。4.2.2.14.2.2.2（责任部门：医务科）3-4质量、安全、风险预案培训3-4质量、安全、风险预案培训一、相关资料、文件1.安全：（1）突发重大医疗

8、纠纷应急处理预案（见《莱钢医院应急预案