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时间：2018-10-31
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1、监督申报号：建设工程安全监督申报表工程名称：建设单位：（盖章）填表日期：说明1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主管部门各1份）。2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。中山市建设工程安全监督申报表工程名称工程类别□房屋建筑工程□市政基础设施工程工程地点建筑面积（m2）工程造价（万元）结构层数地上：地下：基础类型结构类型最大跨度（m） 投资性质□财政投入□国有资本□集体资本□民营资本□外商投
2、资□混合经济计划工期20XX-XX-XX至20XX-XX-XX建设单位名称法人代表电话斟察单位名称法人代表电话设计单位名称法人代表电话施工单位名称法人代表电话监理单位名称法人代表电话提交申报材料清单建设单位（盖章）：法人代表或项目负责人（签名）：日期：建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人及主要管理人员一览表责任主体项目主要管理人员情况建设单位姓名职务（岗位）注册执业证书职称专业电话施工单位□总包□分包监理单位勘察单位设计单位签证栏建设单位（公章）日期：施工单位（公章）日期：监理单位（公章）日期：勘察单位（公章）日期：设计单位（公章）日期：监督机构意见经审阅，建设单位
3、提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。该工程安全监督申报号为：审阅人：年月日审核人：负责人：
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