胆总管囊状扩张症分型与手术方式的选择

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1、胆总管囊状扩张症分型与手术方式的选择【关键词】胆总管囊肿分型　胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆总管囊状扩张症又称胆总管囊肿(CCs)，可以发生在肝内、肝外胆管的任何部分，是胆道畸形中最常见的类型。目前病理机制尚不明确，1723年Vater首次对此病进行了描述。1959年Alonso-lej从临床病理上将胆总管扩张症分为胆总管囊状扩张、胆总管憩室、胆总管末端囊肿三型。1977年Todani对Alonso-lej的分型进行修正，将胆总管囊肿分为五型。1　分型I型（肝外胆管扩张型）最为多见，国外有关文献[6]报道I型约占50-80%，亚洲I型所占比例更高，约在90%左

2、右，80%为女性[9]。其中I型可分为三种亚型，分别为Ia型（肝外胆管扩张型）和Ib型（肝外胆管节段性扩张型）和Ic型（肝外胆管梭型扩张）；II型（肝外胆管憩室）主要为肝外胆管扩张呈憩室表现，国外所占比例约2%，亚洲临床少见；III型（胆总管末端囊肿），远端扩张的胆管内膜凸向十二指肠腔内，所占比例为1.5-4.5%，国内报道少；IV型（肝内外胆管多发性扩张）国外资料统计约占15%-35%，Todani在IVa型胆总管表现又作了更具体的描述，根据肝内胆管及肝外胆管的囊肿的不同表现可分为囊肿-囊肿型、囊肿-梭型或者梭型-囊肿型。IVb型主要表现在肝外胆管;V型又称Ca

3、roli病，国外所占比例约20%，有文献[2]报道胆总管囊肿癌变率约在5%左右，据文献报道合并AJPBDS的患者胆道癌变率在10%左右[3]。所以胆总管囊肿一经确诊，应立即行手术治疗。下面将针对不同类型的囊肿进行的手术方式进行逐一讨论。2　手术方式2.1I型囊肿手术方式：2.1.1囊肿切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合为首选的治疗方式[4.5]，此手术方式为目前国内外首选治疗方式。其优点在于能彻底切除囊肿，避免术后囊肿复发可能性，同时能治疗胆道结石等相关合并症，对I型囊肿来说是最理想的手术方式。术后吻合口狭窄是该手术的主要并发症，另外少见的并发症有胆瘘，胰瘘，

4、腹腔积液等。2.1.2胆总管囊肿次全切术：此手术方式主要适用于囊壁延伸至胰管内，无法完整切除囊肿，这种情况下考虑部分切除囊肿，残余囊肿壁用酒精或碘伏破坏其粘膜。如胰腺段囊肿切除分离过低则大大增加术后胰瘘的可能性。由于不能根治性切除囊肿，故术后存在复发可能，可合并有吻合口狭窄，胰腺炎等。2.2II型囊肿手术方式：2.2.1憩室切除术+胆总管一期缝合术：对于II型囊肿未累及憩室外胆管壁可行憩室切除术+胆总管一期缝合。术中需仔细探查囊肿壁与胆总管关系，明确能完全切除囊肿的情况于憩室根部断离切除憩室，切开胆总管部分行一期缝合术。手术方式简单，效果良好，适用于II型囊肿无症

5、状表现患者，术后并发症少，胆瘘为主要并发症。2.2.2胆囊切除术+胆总管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术：适用于临床上II型囊肿合并有胆道结石，胆道感染患者。也有混合型(I型及II型)囊肿[6]相关报道，混合型囊肿非常少见，临床上患者往往以胆道结石阻黄为主要表现，可合并AJPBDS，可以认为是II型囊肿囊壁延伸至胆总管上下成为混合型，不排除I型II型同时存在的可能。对于混合型囊肿，手术方式也应该做根治手术，术前应先行ERCP术将胆总管内结石取尽。术后常见并发症为吻合口狭窄。2.3III型囊肿手术方式：2.3.1ERCP括约肌切开引流术：治疗原则为解决主胰管

6、开口阻塞。适用于囊肿直径小于2cm[10]。另有报道建议对于无症状的III型囊肿患者行ERCP括约肌切开作预防性治疗的报道，这主要取决于MRCP显示主胰管开口是否存在狭窄，囊肿的大小以及胰管有无扩张等表现。相对开腹手术来说ERCP创伤小，患者恢复快，治疗效果良好。不足之处在于术后远期可再发胰腺炎表现。2.3.2胆囊切除术+肝胰管十二指肠吻合：适用于ERCP括约肌切开取石术后再发的胰腺炎或者反复胆道感染患者。手术范围及难度较大，术后有并发胰瘘，胆瘘的可能性。对于III型囊肿来说是否需要行根治术还需要进一步研究。2.4IV型囊肿手术方式：2.4.1胆囊切除术+肝外胆管

7、切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术[5]：IV型治疗的首选手术方式。但要排除以下几个因素：1）左右肝内胆管是否受累，如双侧受累是否单纯型囊肿或存在节段性狭窄。2）有无胆管狭窄或结石表现；3）有无肝硬化表现；4）有无局部或癌变转移灶。如患者术前检查有以上情况，需考虑是否行其他治疗方式。此手术方式为可解决肝外胆管扩张部分，能起到良好的胆汁引流，控制胆道感染。缺点在于肝内胆管囊未作处理，术后远期有癌变危险因素。2.4.2胆囊镜检查取石+肝管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术：为外引流术，适用于术前检查仅存在狭窄或结石，无肝硬化表现患者或年龄较大，术前评估不能

8、耐受根治性