产科出血性疾病的处理

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1、产科出血性疾病的处理宜昌市妇幼保健院妇产科刘正香产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，而产后出血占产科出血的80%以上，90%的产后出血发生在产后2小时内，其中由于宫缩乏力所导致的产后出血约占90%。一、产科出血的原因(一）产前出血1、异位妊娠2、前置胎盘3、胎盘早剥4、胎盘血管前置（二）产后出血1、宫缩乏力2、胎盘因素3、软产道损伤4、凝血功能异常二、孕期血液及循环系统的主要生理特点1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血管扭曲，

2、心脏负荷增加.2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血做准备。3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟4、产后腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液倒流，体循环血容量下降。5、产后子宫缩复，子宫供血停止，回心血量增加。6、产后子宫强有力的收缩，绞折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥离面出血减少，同时局部血管收缩、血小板粘附、血栓形成而止血。三、产科出血性疾病的处理(一)宫外孕1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺

3、抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经史、以不规则阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：（1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养

4、叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿

5、、有保胎要求者，可密切随诊观察。1、当血B-HCG值>2000miu/l而TVS末发现宫内孕囊，则高度怀疑宫孕，宫外孕患者血B-HCG值100%升高，当排卵10天后即可在血中测到，正常宫内妊娠时，从停经的第五周开始，血B-HCG值每两天增加一倍，但单独使用这个标准，15%的宫内妊娠误诊为异位妊娠，13%宫外妊娠误诊为宫内妊娠，同时HCG上升速度慢也见于异常妊娠，如过期流产等。2、人流最佳时间为停经50天左右，术后要常规检查刮出物，对末刮出胚胎组织者要常规送病检，并追踪血B-HCG变化和B超检查。（二）前置胎盘的处理发生率国内报

6、道为0.24-1.57%1、诊断病史、症状、体征、B超等，注意与宫颈出血性疾病，胎盘血管前置等相鉴别。慎行内诊。2、处理（1）期待治疗适用于孕周<34周,胎儿小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活,出血不多或出血在短时间内控制者。期待期间应卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。（2）终止妊娠注意事项：术前做好防止和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫下段前壁胎盘，切开时

7、要注意胎儿失血。（3）阴道分娩仅限于边缘性前置胎盘、阴道出血不多、短时间内可分娩者。（三）胎盘早剥1、明确诊断高危因素、症状、体征、B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。2、注意并发症的发生：凝血功能异常、子宫卒中、产后出血、胎儿死亡等。3、处理重型病例一旦确认，立即手术终止妊娠，并防止子宫出血、凝血蔇障碍等。轻型病例，如胎儿未成熟，或估计短时间内可经阴道分娩者可观察,但需密切随访，病情进展需随时终止妊娠。（四）产后出血1.产后24小时出血>=500ml，发生率1.6-6.4%，为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死亡８０％以

8、上由产科出血所致，而其中５０％以上为产后出血。产后出血的发生率２－３％。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要少50-60％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。2.产后子宫出血止血机制(1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞折性的压迫子