安全防护设施检查验收记录表

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1、首步脚手架验收（检查）记录表工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼施工单位：湖南华阔建筑工程有限公司监理单位：湖南天福项目管理有限公司序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）是2材料选用是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求3脚手架搭设前是否进行技术交底是4脚手架立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑粱安装等是否符合专项施工方案的要求符合要求5立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求6立杆垂直度是否大于1/200是7纵、横向扫地杆设置是否齐

2、全齐全8大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求9剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求10连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求，且不大于3步3跨符合设计要求11架身整体稳固、有无摇晃无摇晃12脚手板是否满铺并固定，有无探头板已满铺并固定无探头板13护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求14安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完好符合设计要求15作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置施工单位验收（检查）意见：项目经理：年月日监理单位验收（检查）意见：监理工程师：年月日建筑工程模板支撑体系安全

3、验收表施工单位湖南华阔建筑工程有限公司工程名称浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼建设单位浏阳市工务局监理单位湖南天福项目管理有限公司序号项目验收要求1施工方案已审批的模板工程施工方案2基础现浇楼板3扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆4钢管扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5立杆立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。6水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆

4、与四周建筑物顶牢。7可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的8剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。9施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。10作业环境有可靠立足点，2mz以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施验收意见按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位监理单位项目负责人：总监：注：本验收表一式二份，施工、监理各执一份，一份报安监站备案安全防护设施检查验收记录表

5、工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼施工单位：湖南华阔建筑工程有限公司建设单位：浏阳市工务局监理单位：湖南天福项目管理有限公司检查内容检查验收标准验收结果符合要求整改后符合要求不符合要求三宝安全帽安全带安全网建设主管部门准用产品，材质符合规范要求。正确使用、佩戴。四口楼梯口用φ48钢管设两道防护栏杆高分别为200㎜、900㎜；并刷红白相间油漆。设连续挡脚板，200㎜高，并刷红白相间油漆。电梯井口设钢制防护门，并用膨胀螺栓、镀锌铁丝固定四角。井口内每不大于10M设一道硬防护，两道硬防护中设一道软防护。预留洞口按规范要求遮盖严密、固定牢固，盖板上刷红白相间

6、油漆。按规范要求设防护栏杆和安全网。安全通道长度符合物体坠落半径要求，宽度大于建筑物进出口两侧各500mm。防护棚采用双层硬防护，两层之间距离为600～800mm。钢管立杆、扫地杆、剪刀撑等搭设符合要求。有无张挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。五临边阳台边楼层边楼梯边基坑边屋面边用φ48钢管设两道防护栏杆；高分别为500㎜、1000㎜；并刷红白相间油漆。是否就近防护，有无将窗台、阳台防护设在门口的现象。是否1处1防护，有无出现类似将入户门封闭，其他临边（阳台、窗台）防护空档的现象。各类防护棚主体立面水平悬挑防护棚悬挑主梁（型钢、钢管）、扣件材质符合规范要

7、求钢丝绳、U形扣、预埋锚环、楔子等规格、质量、数量、安装固定符合要求。悬挑长度、垂直距离、主梁、次梁间距符合要求，搭设符合方案要求。挡板、竹串板、九层板（竹胶板）等材质、安装严密牢固。钢筋棚木工棚搅拌机棚防护棚采用双层硬防护，两层之间距离为600～800mm。钢管立杆、扫地杆、剪刀撑等搭设符合要求。机械用电线路、配电箱等质量、安装符合规范要求。有无张挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。施工单位验收结论：项目经理：验收日期：监理单位验收结论：总监：验收日期：工程名称浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼施工单位湖南华阔建筑工程有限公司序号检查项目检查记录结果（合格、

8、不合格）1保证项目施工方案基础施工无支护方案施工方案针对性差不能指