投保申请书（安装工程）

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1、投保申请书（安装工程）G8IFHC1J8JDIFCJ9—〉安装工程一切险投保申请书本申请书由投保人如实和尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保安装工程一切险的依据。本申请书为该工程保险单的组成部分。顺序号I工程关系方I姓名和地址I是否被保险人?I所有人III被安装机器设备主要制造III人或出口商III其他关系方II2

2、工程名称及地点I工程期限3卜一I首批机器设备运到工地日期I年月日I安装期限I自年月日至年月日I试车、考核期限I自年月日至年月日I预计工程验收交接日期

3、I物质损失投保项目和投保金额4

4、投保项目

5、投保金额

6、免赔额I(1)安装项目(必要时附清单列明)丨丨1

7、(2)土木建筑工程项目

8、

9、1(3)场地清理费丨

10、1(4)所有人或承包人在工地上的其他财

11、

12、I产(列明名称)II卜丄_11物质损失总投保金额1下1特种危险赔偿限额厂15

13、危险种类

14、赔偿限额

15、免赔额L1丄I地震、海啸III洪水、暴雨、风暴III被安装机器设备的情况6II如系单项设备，逐一列明称、型号、技术指标、制造厂II商及价值；如系成套设备，列明主要设备的名称、技术指标II、制造厂商及价值；如有旧品，逐一列明名称及价值II安装前设备储存地点、条件及保管方法II工地及附近的自然条件情况I地形特点I7I地质及底土条件II地下水位

16、I最后的河、湖、海的名称、距离和以往最低、

17、一般和最高水II位II以往最大降雨量记录II以往遭受自然灾害(如地震、洪水)记录II是否投保第三者责任？如是，请列明下列各项:1(1)每次事故的赔偿限额及免赔额8

18、赔偿限额免赔额IA人身伤害I每人IB财产损失1(2)保险单总赔偿限额9

19、是否投保保证期保险？如是，请列明保证期期限:10

20、被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险？I如果，请列明保险公司名称，保险种类、保险金额和主要保险条件：请随向本申请书提供下列文件:(1)工程合同投保人签章(2)承包金额明细表(3)工程设计书(4)工程进程表(5)工地地质报告一一(6)工地略图日期：年月日安装工程

21、一切险保险单保险单号：交通银行上海分行（以下简称承保人）根据投保人第号申请书，在投保人缴付约定的保险费后，同意按本保险单条款、附加条款及批单的规定以及明细表所列项目及条件承保安装工程一切险，特立本保险单为凭。上述投保申请书为本保险单的组成部分。明细表投保人姓名和地址I被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份建筑工程名称和地点I物质损失保险项目I保险金额I免赔额1.安装项目丨I(1)11(2)11(3)

22、

23、(4)

24、

25、(必要时附清单列明)丨丨(5)运费、关税

26、

27、(6)安装费

28、

29、2.土木建筑工程项目丨丨3.场地清理费

30、

31、4.所有人或承包人在工地上的其他财产(列明名称)物质损

32、失总保险金额特种危险赔偿限额危险种类I赔偿限额I免赔额地震、海啸II洪水、暴雨、风雨II第三者责任保险项目I赔偿限额☆I免赔额每人II总额丨丨2.财产损失

33、

34、总赔偿限额II注：每次事故引起的损失的赔偿限额保险期限安装期限：包括试车考核期天I加保的保证期限自年月曰起I自年月曰起至年月日止I至年月曰止保险费总额附加条款及/或批文投保申请书日期：年月曰_保险公司保险单签发日期：年月日