呼吸机如何科学撤离

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1、呼吸机如何科学撤离主要内容撤机失败的原因撤机筛查试验自主呼吸试验(SBT)气道评估寻找SBT失败的原因术后机械通气患者的撤机长期机械通气(PMV)的撤机撤机失败的原因机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:①神经系统因素②呼吸系统因素③代谢因素④心血管因素⑤心理因素①神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经

2、功能失常②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩严重的神经性肌病神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：严重感染时通气需求增加肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，

3、正常血磷水平可增加跨膈压④心血管因素:对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷⑤心理因素:恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素呼吸机撤离—推荐意见10对机械通气大于24h不能撤机的患者,应尽快寻找原因。(B级)撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除②氧合指标③血流动力学稳定④有自主

4、呼吸的能力①导致机械通气的病因好转或被祛除②氧合指标:PaO2／FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg③血流动力学稳定—无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1）④有自主呼吸的能力临床医师的经验影响撤机的过程及结果临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8

5、倍，死亡风险增加6～12倍不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%～23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%呼吸机撤离—推荐意见11实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A级)自主呼吸试验(SBT)符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2O／PSV试验实施3minSBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者

6、情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：①浅快呼吸指数（RVR）<105；②呼吸频率>8次/min或<35次/min；③心率<140次/min或变化<20%,没有新发的心律失常；④自主呼吸时VT>4ml/kg；⑤SaO2>0.903min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管通过SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤机导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP伺服阀不敏感／触发不良这些医源性因素常用的耐受S

7、BT标准标准描述SBT成功的客观指标动脉血气指标:FiO2<0.40,SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg血流动力学指标稳定：HR<120～140次／min且HR改变<20%,收缩压<180～200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药呼吸指标：RR≤30～35次／min，RR改变≤50%SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变，例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑出汗呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸呼吸机撤离—推荐意

8、见12通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。(A级)气道评估拔管失败的原因与撤机失败的原因不同撤机失败常指不能中断呼吸机支持拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关气道通畅程度的评价:机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇