麻醉前准备与风险评估(给非麻醉专业讲课用)

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1、麻醉前准备与风险评估麻醉和手术都存在风险！风险来源于各个方面！怎样看待麻醉与手术风险呢？手术有大小，麻醉无大小！术前怎样对病人进行评估？怎样使得病人的风险最小？麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？一、麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。围术期风险评估：患者本身因素手术相关因素麻醉相关因素可控因素术前患者病理生理状况医疗团队人员设备情况治疗方案的选择1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受

2、能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。麻醉ASA分级第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并

3、存三种以上疾病，ASAⅢ级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术式等。3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、

4、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。麻醉不良事件的风险因素：4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当2“A”：气道梗阻误吸1“O”：药物过量二、麻醉前准备的目的和任务从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。不打无准备的仗！麻醉前准备是在

5、对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务：1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是不一样的。三、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养

6、底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。Smoking患者痰量增加！气道高反应性！增加动脉栓塞的风险！吸烟产生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！…......停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症显著降低。对Hb的要求成人不宜低于80g/L＜3月的婴儿宜＞100g/L＞3月的婴儿不低于90g/L高龄、冠心病患者大于100

7、g/L对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死Hct保持在30%~35%较有利于氧的释放2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。（1）呼吸系统急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。如，感冒慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管

8、内插管。如，肺结核、肺脓肿、支扩等气道高反应性病人应停止吸烟（理论上戒烟24小时可以改善血红蛋白的携氧能力），使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的《麻醉学》建议URI后至少7周应尽量避免麻醉慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏