欢迎来到天天文库
浏览记录
ID：22584369
大小：88.00 KB
页数：5页
时间：2018-10-30
《海船船员健康体检机构报备申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、海船船员健康体检机构报备申请表申请单位（机构）名称（公章）：申请日期：4单位（机构）名称（中英文）法定代表人联系电话单位（机构）经营性质组织机构代码单位（机构）等级注册资本单位（机构）地址（中英文）固定联系人联系电话及传真单位（机构）固定电子邮箱单位（机构）简介相关资质情况诊疗科目主检医师情况4体检所需仪器、设备配备情况技术资料配备情况健康体检质量管理制度公章印模其他情况机构声明：本机构对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。机构法人代表签名：申请机构（公章）：填报日期：年月日注：本表一式二份4表二：海船船员健康体
2、检主检医师报备申请表姓名姓名拼音性别照片国籍民族出生地出生日期身份证号医师资格证书编码医师执业证书号码学历毕业院校服务单位联系电话电子邮箱工作经历持证情况签字手迹医医师声明本人对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。申请人（签字）：年月日单位意见单位法人（签字）：（公章）4附录4：海船船员健康体检机构仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家主要功能购置时间状态4
此文档下载收益归作者所有
