医院医保科管理规章制度方案

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1、.医保科工作职责1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工

2、伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。.医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。.职工、城乡医保实时结算制度1、为了进

3、一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。.职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。2、职工

4、、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。  4、 对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。   5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。     6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。7、病人出院结算时，必须交回预交金收

5、据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。 .医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。（一次）2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖

6、章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次）4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。.医保对照制度1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结

7、算和报账的准确性。3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。.参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。