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1、于俊生运用金匮肾气丸治疗肾病医案举隅（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.青岛市海慈医疗集团，山东青岛260000）［中图分类号］RZ5［文献标识码］A文章编号：于俊牛.教授是国家中医药管理局第五批名中医指导老师、中平中医药学会肾病分会副主任委员、博士生导师，长期从事中医临床工作，在治疗肾脏疾病方面积累了丰富的临床经验，临证尤善用经方［1］,笔者有幸跟师侍诊，管窥一二，获益匪浅，现将导师运用金匮肾气丸治疗肾脏病的验案例举如下。1糖尿病肾病案陈某，男，61岁,2014年7月29日初诊。患者“糖尿病”病史10余年，血糖控制不佳，近半年来双下肢浮肿明显，小便泡沬多
2、，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，双下肢麻木，乏力，时有胸闷、憋气，纳眠可，舌质淡黯,苔薄腻，脉沉细无力。辅助检查:血压135/85mmHg;尿常规:蛋白3+，潜血2+，24小时尿蛋白定量3.9g;肾功能：尿素氮：5.3mmol/L、肌妍：85μmol/L;空腹血糖：9.2mmol/L。眼底检查：糖尿病视网膜病变。丙医诊断：糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变。中医诊断:水肿病，正水（肾阳阳两虚，湿浊内蕴证）。证因消渴病H久，气阴亏虚，阴损及阳，导致肾阴阳俱虚，水液代谢失常而发为水肿,治以金匮肾气丸加味:桂枝9g，制附子12g（先煎），熟地15g,山药15g,山茱萸12g,丹皮1
3、2g，茯苓30g,泽泻12g,白术15g,车前子30g（ti煎），桑白皮15g,黄芪15g,芡实30g,葫芦巴15g。14剂，水煎服，每Hl剂。二诊：服药14剂后，患者水肿逐渐消退，畏寒肢冷减轻，双下肢麻木，无胸闷憋气，舌脉同前，查尿常规：蛋白2+，潜血空腹血糖：7.2mmol/L。予上方去葫芦巴、桑白皮、车前子，加积雪草30g,鸡血藤30g,葛根15g。继服14剂。三诊:服上方28剂，患者水肿消退，疲乏改善，双下肢麻木亦减，舌质淡黯，苔薄白，复查尿常规：蛋白1+,潜血1+，24小时尿蛋白定量1.2g;肾功能：尿素氮：6.0mmol/L、肌野:62μmol/L；
4、空腹血糖6.1mmol/L。患者病情好转，坚持服药，继续门诊巩固治疗。【按】糖尿病肾病的发生是由于消渴病迁延而致，病之早期，其病机以气阴两虚为主，病情发展必损及肾阴肾阳，肾失封藏，精微外泄，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症；脾肾亏虚，温运失职，水湿泛滥，则见高度浮肿，腹部胀大，尿少；其则肾元虚衰，水湿浊毒瘀阻，重则凌心射肺，出现心衰，呼吸困难等。导师认为，糖尿病肾病发展到水肿、肾衰阶段，其病证特点与《金匮要略》所述正水相似，其病位主要在肾、脾，并可迁延至肺、心等诸脏，病机特点为脾肾阳虚为主，兼夹水湿、瘀血、浊毒为害。故按正水论治，以温补肾脾之阴阳为求本之大法，方以金匮肾气
5、丸加减。本案初诊水肿、蛋白尿明显，脾肾阳虚，水湿泛滥，故用金匮肾气丸以温补肾气，加葫芦巴以温肾利水，桑白皮宣肺行水，白术健脾行水，车前子淡渗利水；黄芪补气固元，芡实收涩蛋內。水肿减轻后酌加积雪草化瘀祛湿以消蛋白；鸡血藤、葛根养血润燥通络以治肢体麻木。方药对证,守方加减，则获效明显。2肾病综合征案方某，女，58岁，2014年3月9日初诊。患者1年前出现双下肢水肿，伴有蛋白尿、镜下血尿，诊为“肾病综合征”，肾穿刺病理为“肾小球局灶节段性硬化”，因有“乙型肝炎”，不同意使用“激素”治疗，求治于中医。现症见双下肢水肿明显，腰酸，乏力，畏寒，大便稀，日3〜4次，舌质淡胖，苔白腻
6、，脉沉。辅助检查：尿常规：蛋白3+,潜血+;24小吋蛋白定量6.3g；肾功能：白蛋白：16g/L,尿素氮5.2mmol/L，肌S干31μmol八。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿病（脾肾阳虚，水气内停证）。治法：健脾益肾，行气利水。处方：防已茯苓汤合肾气丸加减。药用汉防已15g，黄芪30g,获等15g，炙甘草6g，桂枝9g，制附子9g，熟地15g，山药15g，山茱萸12g，丹皮12g，苏叶15g，槟榔15g，龙葵草30g，丹参15g。水煎服，每日1剂。二诊：服上方10剂，水肿减轻，大便稀，每日1〜2次，舌淡，苔腻,脉沉细。以四君子汤合肾气丸加减：党参15g，
7、白术15g，茯苓30g,炙甘草9g，肉桂6g，王不留行15g，肉豆蔻15g,干姜9g，制附子6g,熟地15g,山药15g，山茱萸12g,丹皮12g，苏叶15g，黄芪30g。水煎服，每日1剂。三诊：上方服10剂，水肿明显减轻，尿常规：蛋白+，潜血24小吋尿蛋白定量2.1g;肾功能:白蛋白:30g/L,尿素氮5.2mmol/L,肌酐53umol八。继续服丸剂善后。【按】《诸病源候论·水肿病诸候》云：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗入皮肤，流遍四肢,所以通身肿也”。“水气”是肾病发展变化的主要致病因素
