“治上焦如羽,非轻不举”之我见

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1、“治上焦如羽,非轻不举”之我见【关键词】上焦病;治疗原则;运用“治上焦如羽,非轻不举”是治疗上焦温病的原则,但是怎样才能做到“如羽”,如何掌握“非轻不举”是临床所要解决的问题。1三焦的概念及应用三焦是上、中、下三焦的总称。“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,别回肠,注于膀胱而入焉”[1]。上焦当在膈上胸中,为心肺两脏所居,宗气所聚之域。中焦为脾胃所居,下焦包括肝肾大小肠膀胱。上焦如雾,通达诸气,输布养料,下接受来自中焦的水谷精微,经肺气宣布,若雾露般弥

2、漫灌溉脏腑,充养全身,如《灵枢·决气篇》所说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”上焦所以有这样的功能,除了协同心肺宣发水谷精微之外,还在于上焦之气要循太阴之分而行,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也。如此推动营气在人体循环不已,以完成滋养人体的作用。中焦如沤,中焦腐熟水谷精微,像发酵一样,泡沫浮游。下焦如渎,像水沟一样,使水谷之浊气排除体外。总之,三焦主持人体的气化,是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。正是根据三焦的部位和功能,温病学家吴鞠通首创三焦辨证

3、,作为温病的辨证纲领。在临床上,它绝不止于简单的病变定位,它对于了解病情演变,辨别病势深浅,分析病机,决定治法,判断预后都有指导意义。它与卫气营血辨证互补为用,是温病的两大辨证纲领。对于温病的治疗,吴鞠通在《温病条辨·治病法论》中指出“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不变),治下焦如权(非重不沉)”。要治上不犯中,倘若病邪深入中下焦,又不可以浅药治深病,总以药到病所,不克伐无过为原则。通过对《温病条辨·上焦篇》的粗略学习和临床治疗的肤浅体会,认为“治上焦如羽,非轻不举”不仅是治疗上焦温病

4、的原则,亦是上焦温病选药组方及中药煎、服法的准绳。2组方选药“非轻不举”温病学家叶天士在《外感温热论》中说“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,温热之邪初袭人体,由口鼻而入,口鼻皆属清窍,高居阳位,在人体的上部,肺居上焦,为五脏六腑之华盖,主气司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,与卫气相通,主一身之表。所以温热之邪上受,首先出现肺卫的症状,如发热、微恶风寒、咳嗽、少汗、口渴、咽红、舌苔薄白、舌尖边红、脉数而两寸独大等。这“首先犯肺”是温热病的第一个阶段,既是卫分证,亦是上焦温病的一种证型。根据“因其轻而扬之

5、”[1]的理论,风热之邪袭卫犯肺,应以辛凉之药清解,疏透在表之热,清透在肺之邪。如《温病条辨》言:“太阴风温、温热、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例”[2]。此中,“但热不恶寒”是不绝对的,在事实上也可有轻度恶风寒。《伤寒论》说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”吴鞠通对此做了评述“仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳……”[3]。银翘散证既然是治温病邪犯肺卫,除发热微恶风寒,口渴之

6、外,还可能有头痛、咳嗽、咽红或痛等。方中取荆芥穗、淡豆豉之辛味以散表邪,虽其性温,但配入大队清凉药中,“去性取用”,银花、连翘、淡竹叶、薄荷皆性凉而质轻,轻清宣透,驱除在表在上之邪,牛蒡子辛平,清热疏风利咽,桔梗宣肺止咳,配甘草有清热利咽止痛之功,鲜芦根甘寒清热生津止渴。观全方其组方选药全用味辛质轻气薄之品,是“治上焦如羽,非轻不举”的体现,是李东垣普济清毒饮轻扬法的遗意,但归根结底,皆不外乎“因其轻而扬之”之法以启迪之。亦正如吴鞠通在温病条辨中自注云:“本方谨遵内经风浮于内,治以辛凉,佐以苦甘

7、;热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘'之训。又宗喻嘉言芳香逐移之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦:如银花辛凉,芥穗芳香,散热解毒;牛蒡子辛平润肺,解热散结,除风利咽;皆手太阴药也……此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中焦,无开门揖盗之弊;有轻以去实之能,用之得法,自然奏效[2]”。3处方用量“非轻不举”方剂中用药量的大小,直接影响其功效。病位不同,病种不同,药用量就有区别。根据《中药学》中“升降浮沉”的理论,药物的升降浮沉趋向除与药物的气、味、药用部分、质地轻重有关

8、外,药用量的大小亦影响作用趋向。就是说,同一味药,量轻可上达向表,量重可下降走内。如桑菊饮治太阴风温,“但咳,身热不甚,微渴者”[2],选药不但气味俱薄,而且方中“菊花一钱,桑叶二钱五分,杏仁二钱,连翘一钱五分,薄荷八分,桔梗二钱,甘草八分,苇根二钱”。可以看出其量之轻矣。又如桑杏汤治“秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者”,“杏仁一钱五分,桑叶一钱,沙参二钱,象贝一钱,香豉一钱,栀皮一钱,梨皮一钱”。方中量用至最重未超过二钱,足可见其量之轻!轻者,轻如羽毛,直达上焦,因势利导,驱邪于外,反之若用

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