医疗质量和医疗安全核心制度

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1、医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊负责制（试行）1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分

2、别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，

3、需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1～2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日

4、至少查房2次。2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的内容4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、

5、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

6、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。6、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。三、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论1.1医院应当选择适当的在院或己出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论。1.2临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会。”1.3

7、每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内容全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应当定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的

8、最后审查。2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任／副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任／副主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。2.3.1记录内容有无错误或遗漏。2.3.2是否按