《医疗管理核心制度》word版

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1、医疗管理核心制度1．首诊负责制度32．医师查房制度33．病例讨论制度44．会诊与转科和转院制度65．危重患者抢救制度86．手术分级和授权管理制度97．死亡病例讨论制度108．查对制度119．病区医师值班和交接班制度1110．临床用血审核制度1311．危急值报告制度1412．围手术期质量与安全管理制度1713．医患沟通和知情同意告知制度1914．医嘱制度2115．处方制度2216．病历书写制度2217．医疗技术管理制度2418．临床医疗质量管理制度2919．抗菌药物临床应用与分级管理制度3320．单病种质量管理制度4121.临床路径管理制度441．首诊负责制度一、凡是到本院

2、门、急诊挂号的患者，与医院建立医患关系，首次接诊的医师对该患者具有医疗的职责与义务。二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，并及时规范书写病历，填写门诊日志。三、经初诊认为本专业疾病，首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时，应及时请上级医师会诊。四、经初诊认为非本专业疾病，首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。五、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病，边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊，被邀请的医师，必须立即赶到现场，实施救治。必要时通知医务处，调集院内相关人员，进行救治，职称最

3、高者负责抢救治疗。六、凡需住院患者，首诊医师负责向疗区联系。患者属于多科综合性疾病，应请相关科室会诊，以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果，则由医务处根据情况决定，各科必须服从。七、患者因病情需转科或转院，首诊医师根据情况负责联系安排。八、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并向接班医师交待病情，记录齐全方可下班。九、因本院技术条件限制不能收治，需转院治疗的重症患者，报告相关负责部门，护送并妥善安排至相应医院，如患方不同意，应签字。十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的，均需签字确认并由院方保存。2．医师查房制度（一）临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副

4、主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。（三）住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导。（四）上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房。（五）诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责

5、；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。（六）上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，如住院病历、X线片、检查报告及检查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。（七）医师查房内容住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签

6、名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病

7、历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。3．病例讨论制度为保证医疗安全，需对拟手术病例、临床疑难病例和临床死亡病