河南省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：XXXXXXX公路工程有限公司填报日期：2014年　09　月　22　日河南省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“

2、无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（www.hngcjs.net）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人XXXXXX（法定代表人）XXXXXX（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其

3、他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称XXXXXX公路工程有限公司注册地址（邮编）XXXXXX营业执照注册号XXXXXX经济类型有限责任设立时间1997年3月4日联系电话XXXXXX传真电话XXXXXX电子邮箱职工年平均人数200安全生产许可证证书编号豫JZ安许证字XXXXXX证书有效期2011年11月30日至2014年11月30日资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质公路工程施工总承包二级增项资质市政公用工程施工总承包三级公路路基工程专业承包三级公路路面工程专业承包三级土石方工

4、程专业承包三级资质证书编号XXXXXX二、企业主要负责人简况法定代表人姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务董事长职称工程师专业经济管理专业固定电话XXXXXX移动电话XXXXXX安全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号豫建安A（2005）XXXXXX证书有效期2017年07月07日经理姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务董事长职称工程师专业经济管理专业固定电话XXXXXX移动电话XXXXXX安全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号豫建安A（2005）XXX

5、XXX证书有效期2017年07月07日分管安全生产副经理姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务副总经理职称高级工程师专业交通固定电话XXXXXX移动电话XXXXXX安全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2011年02月18日证书编号豫建安A（2005）XXXXXX证书有效期2017年07月07日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日2XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅

6、2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日3XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日4XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日5XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日6XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日7XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日XXXXX

7、X2017年07月07日8XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日9XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日10XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2011年12月15日XXXXXX2014年12月15日11XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2011年12月15日XXXXXX2014年12月15日四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名XXXXXX性别男最高学历大专职务科长职称助理工程师专业建

8、筑施工与管理固定电话XXXXXX移动电话XXXXXX安全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号