山东职业院校高职组护理技能赛项案例

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1、山东省职业院校高职组护理技能赛项案例1.病历摘要:患者李某,女,70岁。发热,咳嗽、咳痰6天,加重2天入院。患者咳黄色黏痰,量多,不易咳出,既往体健。查体:T38.5℃,P110次/分,R22次/分,BP130/80mmHg。呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查:WBC13.9×109/L,N80%。胸部X线:右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断:右下肺炎。入院后给予抗炎、化痰治疗,患者目前精神欠佳,睡眠差,多次提及担心孙女在家中无人照顾,要求早日出院照顾孙女。2.病历摘要:患者王某,男,68岁。咳嗽、咳痰20多年,近半月无明显诱因出现胸闷、呼

2、吸困难,进行性加重入院。患者轻微活动即胸闷气急,双下肢轻度水肿,咳白粘痰,不易咳出。查体:T37.2℃,P108次/分,R26次/分,BP130/90mmHg。动脉血气分析:pH7.35,PaCO255mmHg,PaO259mmHg,SaO288%。胸部X线示:肺动脉高压,右心室肥大。肺功能检查:FEV1/FVC65%。入院后患者情绪不稳,夜间失眠。初步诊断:右心功能不全,肺心病。3.病历摘要:患者孙某,女,52岁。咳嗽、胸闷气喘1个月,加重3日入院。昨日夜间患者端坐呼吸,呈呼气性呼吸困难,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰。既往有“慢性支气管炎”病史12

3、年。查体:T37.0℃,P118次/分,R26次/分,BP130/80mmHg。叩诊过清音。胸部X线:心影增加明显;肺血管纹理增多,边缘模糊,上肺野血管扩张,下肺野血管变细;肺纹理增粗,肺门密度增高,结构模糊。动脉血气分析pH7.46,PaCO229.7mmHg,PaO266.0mmHg,HCO3-21.0mmol/L,SaO288.8%。初步诊断:急性左心衰。给予吸氧,氨茶碱,氢化可的松,盐酸氨溴索,纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳,烦躁,饮食不振,睡眠欠佳,仍有咳嗽咳痰、气喘。4.病历摘要:患者周某,男,73岁。1月前着凉后出现咳嗽,昨晚咯鲜红

4、色血约350ml入院。既往有“支气管扩张”病史5年。查体:T37.0℃,P118次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。右上肺闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线:卷发样阴影,轨道征。胸部CT:右上肺柱状扩张。初步诊断:支气管扩张。给予吸氧、止血、抗感染等治疗,仍有反复咯血。患者目前情绪不稳,夜间睡眠差,食欲不振,消瘦。5.病历摘要:患者张某,男,51岁。自觉右足背疼痛,行走不便1个月,昨日来院就诊。有“糖尿病”史10余年,偶尔自行服用降糖药,未定期检测血糖。查体:T36.6℃,P76次/分,R18次/分,BP120/70mmHg;右足背轻度红肿

5、,疼痛明显,无法下地行走,皮温升高,双侧足背动脉搏动减弱。实验室检查:尿糖(+++),尿酮体15mmol/L,空腹血糖9.8mmol/L,餐后2h血糖18.6mmol/L。初步诊断:糖尿病足。6.病历摘要:患者吴某,男,25岁。多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力2月余入院,体重下降约5kg,偶有心慌,无发热,手足麻木。查体:T36.6℃,P66次/分,R16次/分,BP110/60mmHg;实验室检查:空腹血糖22.5mmol/L,餐后2小时血糖24.6mmol/L,尿糖(++++),甘油三酯10.81mmol/L,总胆固醇8.09mmol/L。初步诊断

6、:糖尿病。现患者情绪低落,夜间失眠,多次询问医护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。7.病历摘要:患者杨某,女,50岁。3月前始感疲乏无力,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。两周后出现低热,体重下降,突眼,诊断为“甲状腺功能亢进症”,经药物治疗后好转。3日前其子意外死亡悲痛欲绝,出现恶心、呕吐,烦躁不安,心慌气短,出大汗急诊入院。查体:T39.6℃,P142次/分,R30次/分,BP100/60mmHg。患者面无表情,目光呆滞,欲哭无泪,眼球突出,瞳孔正常,视力减退。甲状腺对称性肿大,质软,无结节、无压痛,有震颤和杂音。两肺(-),心律齐,心

7、尖部有收缩期II级杂音,第一心音增强,腹部(-),神经系统(-)。初步诊断:甲亢危象。8.病历摘要:患者吴某,女,60岁。口干、多饮、多食、消瘦10余年,确诊为“糖尿病”。因水肿、头晕、气促、四肢乏力2周入院。查体:T36.8℃,P88次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者视物模糊,眼睑、颜面浮肿,双上肢轻度浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查:空腹血糖21mmol/L,尿素氮24.51mmol/L,肌酐181.4μmol/L,钠130.2mmol/L,钙1.74mmol/L,尿蛋白(+++)。初步诊断:糖尿病肾病。9.病历摘要:患

8、者赵某,女,48岁。患“糖尿病”多年,一直注射胰岛素治疗,近半个月因与家人不和,情绪不佳,拒绝使用胰岛素;因

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