细菌性脑膜炎治疗指南

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1、细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。其早期依据來源丁•动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程屮，蛛网膜下腔的炎症反应足导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及祌经损害等。在这些试验基础上，开展/许多临床试验来评估细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗的存效性。试验在以卜JL方面存在差异：1.不是所有试验都有安慰剂对照；2.应用了

2、不同的抗菌药（有些不适用于治疗细菌性脑膜炎）；3.地塞米松与第一剂抗菌药给药间隔不同；4.患者病情的严重程度不同。为慎重起见，根据患者年龄对这些资料进行分析。新牛JL仅1篇己发表的试验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的作用。这个随机的（但不是安慰剂对照的）试验对象是52例足月新生儿，在应用第一剂抗菌药物前10〜15分钟给予地塞米松。治疗组死亡率为22%，对照组为28%（P=0.87）。在以后的2年随访检查中，地塞米松治疗组岀现中枢后遗症为30%,对照组为39%。这项研宂规模小且说服力不足。目前，新生儿细菌性脑膜炎是否应用地樂米松的资料尚不充分。（C-I）婴幼儿评估地塞米

3、松治疗婴幼儿细菌性脑膜炎疗效的临床试验有15篇发表。其中3篇是回顾性研宂。其余的为随机前瞻性实验，除1例外都是安慰剂对照的。一项应用META分析法的临床研宂分析了1988〜1996年间发表的研宂文章，研宂认为，在抗菌治疗开始前或同时给予地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2〜4d），对小儿b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对小儿肺炎链球菌脑膜炎可能有效。突出疗效是保护患者的听力。b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定程度上预防听力严重丧失。继这一研宂后，又有两项补充研宂结果被发表。一篇为回顾性研

4、宂，研宂对象为肺炎链球菌脑膜炎幼儿患者，结果显示地塞米松组屮、重度听力丧失发生率较对照组发生率分别为46%、23%,其他祌经功能损伤者亦较对照组多，发生率分别为55%、33%。但是，地塞米松组中较多患者需要行气管插管和机械通气，而且开始治疗时CSF葡萄糖浓度较对照组低。此外，文献没有提供和比较两组患儿抗菌药物的详细资料，地塞米松应用时间也比其他研宂晚一些（如，在第1剂抗菌药应用后60分钟内给予地塞米松）o因此，在诸多因素影响下，疗效不如预期理想。在马拉维进行的一项随机对照双盲试验屮，试验组和对照组患儿总死亡率（31%对31%,P=0.93）和远期后遗症发生率（28%对28

5、%,P=0.97）无显著差异。但是，两组患儿都有与营养不良及爱滋病有关的严重疾病，且不能及吋就医，导致死亡率和远期后遗症发生率均高。地塞米松不能逆转己经发生的屮枢神经系统损害，例如就诊时即已表现出來的脑水肿、颅内压升高、神经损伤等。1/3患儿入院前即接受了抗菌治疗，超过30%患儿因临床效果不好或清除细菌慢而选用了二线抗菌药。尽管己发表的试验结果各不相同，笔者强烈建议B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松（A-I）。地塞米松应在给抗菌药前10〜20分钟应用，成者至少同吋应用，用量为0.15mg/kg,q6h,2〜4d。对己应川抗菌药的忠儿则不必给予地塞米松，因力此时药未必能

6、改善预后（A-1）。肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松尚有争议。美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的报告中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡利弊后可以考虑使用地塞米松。专家对肺炎球菌脑膜炎使用皮质类同醇意见不同，能证明患儿受益的资料尚不充分。’’自从推荐使用7-价肺炎链球菌结合疫苗后，发生肺炎球飽脑膜炎的儿童显著减少，在美国开展的进一步随机试验也未必能最终确定地塞米松的效用。成人己有5项关于成人使川地塞米松效果的实验发表。其中3项是随机的、安慰剂对照的，1项是随机但无安慰剂对照，1项为开放性研宄。其巾4项实验结果不能使人信服，因此不

7、能据此制定推荐成人使用地塞米松方法。然而，最近发表的一项冋顾性的、随机的、安慰剂对照的、双盲的、多屮心的实验提供了成人细菌性脑膜炎患者应用地塞米松的重要数据。总计301例成年患者（年龄217）随机接受地塞松（10mg,q6h,4d）或安慰剂，在第1次抗菌药应用前15〜20分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%,P=0.03）和死亡（7%X、j‘15%,P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者巾，使川地塞米松的患者受益是明显的，后遗症（26%对52%,P=0.006）和死亡（14%对34%,P=0.02）的