瓦房店市科技计划

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1、瓦房店市科技计划项目申报书（2012）项目名称：计划（专项）类别：技术领域：承担单位（盖章）：归口管理部门：单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日瓦房店市科学技术局制9一、单位基本情况单位名称组织机构代码所在地区通信地址邮政编码联系人电话手机传真电子邮箱开户银行信用等级帐号单位性质企业主要股东企业主要股东（注明国别）投资类型投资比例注册时间注册资金企业规模高新技术企业上年度企业经济效益(万元）产值销售额资产总额利润交税总额创汇总额研发经费支出额企业全员劳动生产率(万元/人．年)承担单位人员情况职工总数大专以上人员人数及占总数百分

2、比人工程技术人员人数高级职称人人%人中级职称人单位负责人情况姓名性别出生日期最高学历身份证号码电话手机9主要产品名称是否具有自主知识产权占企业销售收入总额比例近三年企业使用政府资金情况项目名称经费下达部门下达时间经费总额(万元)项目是否验收9二、项目基本情况项目名称计划(专项)类别项目负责人情况姓名性别出生日期最高学历身份证号码职称学位联系电话电子邮箱项目负责人及研发团队主要科研业绩（限100字以内）项目现处阶段技术领域行业领域项目来源技术来源开发形式项目已申请专利类型及数量发明专利项实用新型专利项外观设计专利项项目已获得专利类型及数量

3、发明专利项实用新型专利项外观设计专利项科技奖励获奖情况及数量1、国家级奖项2、省级奖项3、市级奖项技术权益及使用方式9技术权益简要说明(100字)项目执行期至合作单位1负责人联系电话合作单位2负责人联系电话国际科技合作信息属何种合作协议协议名称合作目标合作外方机构名称合作外方负责人电子邮箱通信地址外方合作投入与技术引进孵化器信息已经服务企业数量项目完成预计服务企业数量服务方式主要研究内容和技术路线(200字)项目研究要达到的主要经济技术和社会效益指标摘要(200字)9三、项目投入资金预算（万元）总投资额已完成投资额其中单位自筹政府资金银

4、行贷款国家/省拨款大连市计划新增投资额其中劳务费万元设备费万元能源材料费万元试验外协费万元差旅费万元会议费万元管理费万元其他相关费用万元合计万元计划新增投资来源及金额单位自筹申请市研发资金（无偿资助）申请市研发资金用途劳务费万元仪器设备费万元仪器名称用途金额能源材料费万元试验外协费万元差旅费万元会议费万元管理费万元其他相关费用万元合计万元9四、项目计划目标成果形式预期发表论著国内核心自主：篇（部）合作：篇（部）国外核心自主：篇（部）合作：篇（部）预期取得专利国内发明专利自主：项合作：项国外发明专利自主：项合作：项其他专利自主：项合作：项

5、预期取得标准国际标准项国家标准项行业标准项其他知识产权数计算机软件登记集成电路布图设计生物新品种登记其他项数：项数：项数：项数：人才培养博士后人博士人硕士人人才引进博士后人博士人硕士人项目执行期内计划实现指标新增就业人数人累计净利润万元新增资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美金累计产品销售收入万元市场占有率%项目计划完成时可实现的技术指标和社会效益情况（500字）9五、项目计划进度阶段起止时间阶段目标及工作进度指标9六、附件清单1、项目可行性研究报告2、机关、事业和社团组织单位法人证明、企业营业执照（复印件）3、企

6、业2009年末的会计报表。会计报表必须包括资产负债表、损益表、现金流量表及报表附注等。2010年注册的新办企业，须报送企业注册时的验资报告和本年度最近一个月的企业会计报表4、可以说明项目情况的证明文件（如技术报告、查新报告、鉴定证书、检测报告、用户使用报告等）5、高新技术企业、软件企业等企业资质认定证书6、国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明7、能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书，软件著作权登记证书、技术合同等）8、与项目和申报单位有关的其他参考材料(如环保证明、奖励证明、用

7、户定单、产品照片等)企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。单位负责人签名：日期：年月日申报单位：（公章）日期：年月日市科技局意见：（公章）日期：年月日9