mirizzi综合征的诊治现状

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1、Mirizzi综合征的诊治现状　　Mirizzi综合征解剖中，由于胆囊管与肝总管并行，在胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿的基础上，反复炎症，机械性压迫引起肝总管或胆囊管狭窄、梗阻，由于慢性局灶性坏死，甚至胆囊管与肝总管之间形成瘘。造成胆道结石、胆管炎等一系列病理变化，临床上出现包括肝功能损害在内的梗塞性黄疸，反复中上腹痛、寒颤发热等胆道结石炎症的表现。Diederich［2］认为，胆囊管过长，且与肝总管并行的解剖变异是本病发病的必要条件。Didlake［3］认为胆囊管开口过低或平行于肝总管，有时两邻近管壁缺如，有时仅为一纤维膜，结石嵌顿于胆囊

2、管，容易压迫肝总管使之狭窄，甚至形成瘘，这是本病的病理学特点。　　Mirizzi综合征的病理分型：1982年Mcsherry根据逆行胰胆管造影(ERCP)表现将其分为I型与II型，I型是结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈，肝总管右侧有弧形充盈缺损，其上胆总管或肝内胆管扩张。II型是结石压迫损伤肝总管，形成胆囊肝总管瘘。1989年Csendes［4］又将II型分成为II、III、IV型，以损伤胆囊管的周径大小而分，＜1／3为II型，2／3为III型，胆囊管完全破坏或近于破坏为IV型。Csendes分型的临床意义是，损伤周径的大小对术中处理，选择术

3、式有意义。　　2Mirizzi综合征的临床诊断　　2.1Mirizzi综合征的术前诊断　　MS术前明确诊断困难。主要靠B超、ERCP、磁共振胰胆管水成像(MRCP)等辅助检查结合临床表现作综合分析。文献认为反复中上腹部疼痛、有寒颤发热、阻塞性黄疽，伴有肝功能损害者均应B超检查，B超发现有胆囊管或颈部结石，而无总胆管结石，或结石小不可能引起阻塞性黄疸时，即提示有本病可能。如B超发现“三管症”“不连贯症”更应考虑本病。Joseph［5］认为B超有“三管症”即可诊断，事实上B超不易确定“三管症”。当B超发现胆囊萎缩，肝内胆管扩张时，应进一步

4、作ERCP。如ERCP中发现肝总管右侧弧形充盈缺损及以上肝总管或肝内胆管扩张，或肝总管与胆囊管并行，即可作出本病诊断。　　近几年来，MRCP技术用作MS的诊断，它能形象地显示胆囊颈部结石嵌顿或胆囊结石，肝内胆管扩张，为术前鉴别诊断提供更有意义的依据。己有替代B超，成为MS诊断的首选方法的趋向。　　2.2MS的术中诊断　　术中直视探查仍然是明确诊断的主要方法。手术探查能明确病理类型，是正确处理胆道缺损的前提，直接关系到远期疗效和病人的预后［6］。术中发现胆囊萎缩，胆囊管结石嵌顿，肝总管受压狭窄，上胆总管扩张即可诊断本病。切开胆囊，将结石

5、推向胆囊底方向，取出结石后即可发现有无胆囊管与肝总管瘘，再按胆管受损周径确定I～IV型。　　术中应常规作胆道镜检查，可排除MS与胆道结石或胆管癌同时存在的可能性，以减少胆道残留结石造成术后引流不畅。后者，胆道镜中发现黏膜增厚即有胆管肿瘤可能，应取病理检查，以防漏诊。但切忌胆道镜在瘘口中强行取石。　　MSI型的术式通常是胆囊切开取石，逆行法作胆囊大部切除术，将留存胆囊黏膜烧灼或刮除后浆膜层缝合。由于结石嵌顿慢性长期压迫肝总管，局部有慢性炎症性增生、纤维化。要达到通畅胆汁引流的原则，术中应在总胆管上放T管引流，T管短臂应超过肝总管的狭窄段

6、，并延长T管的拔管时间。是否作胆囊全切除，能否作顺行胆囊切除术，应视具体情况而定。文献认为［7］实施常规胆囊切除时，胆管损伤率高，其原因是胆囊萎缩，胆囊三角区粘连较严重，分离粘连困难，故多数认为逆行切除胆囊有利认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，比较安全。　　3.2MSII型的手术方法　　MSII型手术主要是瘘口处理。多数认为瘘口较少，即Csendes分型中的II型，或＜0.5cm者可直接缝合，最简单的方法是胆囊浆膜肌层作瘘口修补。文献报告［8］有用肝园韧带转移修补缺损者，认为肝园韧带邻近胆管，有丰富的血液循环，脐静脉的结构与胆管相似

7、，厚韧弹性大，作为转移补瘘的成活率高。MSII、III、IV型均可应用，效果满意。然而无论何种修补都应间断缝合，无张力，防止肝总管受损部位术后胆道狭窄。胆囊窝应放置引流，在总胆管途径安置T管，T管短臂应超过瘘缺损修补口，作为支撑，防止术后胆道狭窄。　　对于瘘口较大的III～IV型病人，胆总管壁破坏严重，或局部粘连严重，难以解剖三管者，切除胆囊，取出结石后，主张用十二指肠或空肠Reox-en-y手术。　　3.3微创技术在MS中的应用　　近几年来，腹腔镜与胆道镜应用于本病治疗的报告甚多，认为MSI、II、III、IV型均可用此技术手术［9

8、］。但术中需作胆道造影，造影使用的导管各家不一，有使用硬质钢管作导管［10］，也有使用输尿管导管作为造影导管，认为后者使用方便，不易误伤胆道［11］。术中胆道造影可进一步了解结石部位、狭窄范围、瘘口大小，为进一步手术提供