icu谵妄的发生与镇静相关性

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1、ICU谵妄的发生与镇静相关性　　镇痛镇静治疗是重症监护病房（ICU）尤其是机械通气患者的基本治疗措施，谵妄是ICU常见的并发症，其发病率高，且严重影响患者的预后。研究表明，镇静治疗是谵妄发生的独立危险因素[1].　　1谵妄谵妄是一组以急性、广泛性认知障碍，尤其是以意识障碍为主要特征的综合征，因其往往急性起病，又被称为急性脑病综合征。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。临床上，谵妄也可以分为高反应型（躁

2、动型）、低反应型（安静型）、混合型（症状呈间歇性，波动性），其中以混合型最常见。躁动是意识障碍的一种表现，可表现为烦躁不安、没有方向感、难于交流、不服从指令等，躁动型谵妄在临床上易被发现，而安静型谵妄可表现为困惑与茫然状态，难与镇静状态相鉴别，易被漏诊。　　1.1谵妄的流行病学　　谵妄具有较高的发病率，据报道，外科手术后患者谵妄发生率8%~78%,老年住院患者谵妄发生率14%~56%,ICU患者谵妄发生率20%~50%,尤其是接受机械通气的危重患者谵妄发生率高达60%~80%[2],但谵妄识别率仅为17%.对22项随机对照

3、研究（2442例患者）进行Meta分析表明，使用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）识别谵妄的灵敏度为81%（95%CI:57%~93%），特异性为98%（95%CI:86%~100%）[3],2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[4]建议，使用CAM-ICU及重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）两种方法，可有效评估谵妄及其严重程度。　　1.2谵妄的危害　　研究显示，危重症患者并发谵妄后与较高的并发症发生率和病死率明显相关，使医源性肺炎的危险性增加10倍，可造成机械通气患者意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管

4、插管；出现谵妄的住院患者病死率在22%~76%,且其中有1/3的患者谵妄状态持续存在超过6个月之久，这部分患者病死率增加1.9倍[5];同时谵妄导致机械通气时间及ICU住院时间延长，使医疗费用增加31%,引起长期认知功能障碍，且谵妄持续时程与总体认知功能和执行功能损害有独立相关性，Brummel等[6]也指出谵妄时间越长会与未来更差的功能活动和感知功能相关。但谵妄导致重症患者远期认知功能损伤的机制还不清楚，考虑可能与炎症以及神经元的凋亡相关，以及神经递质乙酰胆碱活性下降有关。　　1.3谵妄的发生机制及危险因素　　谵妄是多种

5、复杂因素引起的危害性较高的临床综合征，其发生机制目前尚未明确，但可能与以下有关：睡眠障碍引起昼夜节律异常，生物钟紊乱；脑内神经递质系统的功能障碍；麻醉前及麻醉中药物的影响；大脑内葡萄糖及某些毒素的代谢异常；创伤、感染等应激和免疫反应等引起的炎性反应，研究发现，C-反应蛋白（CRP）是谵妄发生的独立危险因素[7],Zhang等[8]也发现入住ICU患者CRP值及其变化与谵妄有关，且CRP每增加10mg/L,患者发生谵妄的风险增加7%.炎性反应导致多种促炎因子（IL-1β、sIL2-R[9]、IL-6、TNF-&al

6、pha;）分泌，尤其是IL-1BTNF-α在外周产生，进入脑组织后引发中枢神经系统细胞因子的合成，进而通过破坏血脑屏障结构及功能，中枢神经系统的炎症，损伤中枢神经元，改变神经递质的平衡，促进胆碱能和多巴胺能神经元的死亡，从而导致谵妄的发生，这是脑功能障碍的重要病理生理学过程[7].最近研究发现，升高的血浆炎性标志物可溶性肿瘤坏死因子受体（STNFR1、STNFR2）、脂联素、IL-1β与ICU谵妄的发生具有独立相关性[10].谵妄发生危险因素包括易感因素和诱发因素。研究发现[11-13],其易感因素包

7、括年龄大于或等于65岁、男性、痴呆、认知功能障碍、抑郁症、谵妄史、脱水、营养不良、酗酒、感觉损害、精神类、抗胆碱类药物、并存疾病、制动等。其诱发因素包括使用镇静催眠类药物（苯二氮卓类药物）、麻醉药、抗胆碱类药物、机械通气、睡眠剥夺、昼夜节律紊乱、神经系统疾病（脑外伤、脑血管事件、癫痫、脑炎、脑膜炎）、原发病（感染、低氧、休克、代谢紊乱）、ICU特殊环境（灯光、噪音）、疼痛、保护性约束、精神紧张、乙醇、药物戒断、低蛋白血症、手术及术后并发症等。所以为减少ICU谵妄的发生，要尽量减少诱发因素的发生，并及时准确对谵妄进行评估。　

8、　2镇静　　ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静治疗可以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘，能保证患者足够的睡眠，是重症监护病房尤其是机械通气患者的基本治疗措施。适度的镇静可减轻患者应激反应，缩短机械通气时间、拔管时间、ICU停留时间、住院时间和减少谵妄发生率。但镇痛镇静治疗是