1例痔上黏膜环切术后继发性大出血患者的手术配合

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1、1例痔上黏膜环切术后继发性大出血患者的手术配合汪杏珍周云doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.090单位：212003镇江市江苏省镇江市中医院手术室汪杏珍：女，本科，主管护师，护士长痔上黏膜环切术(PPH)是当今治疗Ⅲ、Ⅳ期中度、重度痔的新式手术方法［1］。PPH术后继发性大出血是罕见但严重的手术并发症之一，发生率为0.6％~5.4％［2］。PPH术后继发性大出血患者病情危急，手术探察止血时，暴露困难。手术是抢救成功的关键，该手术的救治对手术医师和手术室护士提出了更高的要求。我院于2014年2月21日出现PPH术后继

2、发性大出血1例，经及时救治，患者转危为安。现报道如下。1病例介绍患者，男，66岁，因肛门坠胀、肿痛伴便血、脱肛半月于2014年2月20日入院。既往有痔疮史多年，反复发作，近日症状加重，肛门肿物脱出不能还纳，遂来就诊。诊断：环状混合痔、直肠黏膜脱垂。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于21日在腰麻下行痔上黏膜环切术，手术历时40min，11∶10患者安返病房。术后1h，患者痔上黏膜环切术后继发大出血，出血量较多，15min出血已约600ml。查体：血压105/65mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min。患者神志清楚，面色苍白，焦虑烦躁。予纱布

3、填塞压迫止血无效后，12∶40紧急入手术室行肛内探查止血术。麻醉后协助患者取左侧卧位，置入肛门镜，查找出血点。发现痔上黏膜被环形切除，未完全吻合，大量鲜血喷射状涌出，立即钳夹出血部位，10min后无明显活动性出血，逐个缝扎出血点，将分离的直肠上下黏膜用3-0可吸收缝线间断缝合，环形缝合20针，为防吻合口狭窄，于3点位置吻合口上下挂线。术毕检查无渗血，退出肛门镜，置放引流皮管，心电监护观察30min，血压平稳后17∶00带血、带液回病房。患者共失血2200~2300ml，共输少白细胞红细胞1500ml、血浆500ml、琥珀酰明胶（代血浆）1000ml。术

4、后给予抗感染、止血及换药等治疗，住院15d，痊愈出院，门诊随访，未再发生出血。2护理2.1术前准备2.1.1人员准备接到急诊手术通知，立即通知麻醉医师，组织器械护士和巡回护士进行抢救，巡回护士准备好物品后和工友在手术室入口处等待。患者一到手术室，巡回护士与护送患者的病区护士进行患者的基本信息和随带物品、患者病情的核对交接后，则立即送入手术间。2.1.2手术间、仪器设备准备选择临近手术室入口且设备齐全的急诊手术间，提前调节室温至22~24℃，相对湿度50%~60%。准备2套中心吸引装置，供术中大出血吸引使用，以便能更好地暴露手术野，尽快地控制继续出血。准

5、备无菌灯罩，让术者随时调整无影灯照射角度。准备电刀、微量输液泵等常用设备，并全部接上电源，检查其运行是否正常。2.1.3特殊器械及物品准备除准备肛肠科常规器械外，还需准备各类型号肛门镜以及各种规格缝线。另外，准备大量大纱布、纱垫、明胶海绵、止血纱布等，准备好各种急救药品于抢救车内推至手术间门口。2.2术中配合2.2.1积极维持循环血量稳定(1)迅速开放两条静脉通道，选择上肢粗大血管，供术中快速、大量的输液输血使用。（2）PPH系微创手术，患者创伤小、出血少，所以术前未予常规备血，由于此患者出血量大，所以穿刺静脉前应做好标本血样的采集，护士应严格掌握各种

6、试管的用途与选择，标本及时送检，保证快速的检查检验回报，以指导进一步的治疗。（3）由于患者失血量大，巡回护士充分估计出血量，提前与血库联系，及早准备大量血制品供术中大出血时及时供应，以维持患者的有效循环血量。大量输血可造成枸橼酸钠积聚，与血中游离钙结合，降低血钙。因此，每输入库血1000ml，静脉注射10％的葡萄糖酸钙10ml，防止发生低血钙［3］。2.2.2体位及患者安全保障患者入手术室后，认真核对患者的床号、姓名、住院号，确保无误。由于患者年龄较大，加之手术时间过长，因此维持一个充分暴露术野而又舒适的体位十分必要。患者麻醉后取90°左侧卧位，胸部及

7、背部各置软枕1个，借助手术中单固定软枕，使躯体保持稳定，无前后倾倒现象；头部垫置头圈，左上肢治疗巾包裹，处于功能位置于托手板上，手板外展不超过90°，防止损伤臂丛神经；右手自然放于胸前；患者两腿尽量蜷曲，臀部置于床边缘，下肢用约束带将膝关节和小腿固定于床沿，使用衬垫妥善保护。2.2.3加强病情观察（1）持续心电监护，密切观察患者意识、心率、血压、呼吸、氧饱和度，及时发现病情变化。（2）术中准确记录出血量，包括吸引瓶内的出血、弯盘内的血块以及纱布的吸血量。及时向术者及麻醉医师汇报，遵医嘱及时扩容、输血，确保患者术中安全。（3）观察尿量，为医师正确补液提供

8、依据。（4）输血时，由于速度较快，要注意观察患者是否发生输血反应，以便能早期发现，尽快地对症处