《伤寒论》中“寒热错杂”下利的方证梳理

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1、《伤寒论》中“寒热错杂”下利的方证梳理　　下利是指大便稀薄，次数增多，或泻下脓血为基本特征的一类病证，它包括泄泻、痢疾及霍乱等。　　下利可见于现代医学中的多种病证，如细菌性痢疾、阿米巴肠炎、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、肠功能紊乱、结肠过敏等，均可参考本病辨治施治。《伤寒论》中所言下利，实际上是泄泻与痢疾的总称，论中又称其为自利泄利下利清谷及协热利等，涉及的原文有80多条，其属性有寒、热、虚、实及寒热错杂之不同。所谓寒热错杂，是指八纲证候中寒热属性相互对立的两纲同时并见，且寒热双方性质俱真，毫无虚假，寒热各方表现的症状均客观

2、存在的证候。由于寒、热是相互矛盾，水火不容，人们容易质疑寒热性质相反的证候能否同时并存，也易认为寒热药物并用于同一处方，其药性容易相互抵消。　　所以，对寒热错杂证候的辨别十分重要。同时，古今医家的大量临床实践都表明：寒热并存的病机广泛的存在于诸多病证的发展过程中。临床中各种慢性病、疑难病久治不愈常出现寒热错杂证，包括表里寒热错杂证、上下寒热错杂证、中焦寒热错杂证等，病情复杂，治疗棘手。本文拟对《伤寒论》中寒热错杂下利的方证进行系统梳理，以期对临床辨治本病有所裨益。　　1、三泻心汤证　　三泻心汤是指半夏泻心汤、生姜泻心汤、

3、甘草泻心汤，三方原为治疗脾胃不和、升降失调的心下痞而设，但均可治疗寒热错杂的下利。其中，半夏泻心汤证是心下痞满而挟有痰饮的一种证候。临床症见：心下痞满、呕恶、肠鸣下利或大便不调、脉弦滑、苔白腻等，是为半夏泻心汤的辨证要点。本证是由于脾胃不和，升降失序，中焦痞塞，寒热错杂，痰饮内生所致。胃气不降则恶心呕吐；脾气不升，故肠鸣下利；气机痞塞于中，故心下痞满。用半夏泻心汤苦降辛开，和胃降逆、涤痰化饮以治之。生姜泻心汤证则是心下痞满而挟有水气的证候。其主要脉证：心下痞硬，噫气带有食臭味，肠鸣有声，泻利，胁下阵痛，或见下肢浮肿，小便

4、不利，脉沉或弦，舌苔水滑。本证由于脾虚不运，水邪流于胁下，或走于肠间，故见胁痛、肠鸣、下利；脾虚不能消谷，故见消化不良、干噫食臭等证。生姜泻心汤即半夏泻心汤另加生姜并增大其用量，而减少干姜的用量，从而使本方加强了宣散水气的作用，若见小便不利，可加茯苓以淡渗利水。甘草泻心汤则用于治疗太阳表证几经误下，以致中虚邪陷，客气上逆而形成的心下痞证。客气是对人身的主气即正气而言，也可以说就是内陷的邪气。凡表不解，均不可下，如误下，必损伤脾胃之气。脾胃气虚，水谷不化，则肠鸣下利日数十次；升降失常，气机不利而痞塞，寒热格拒而错杂于上下，

5、故见心下痞鞕而满，心烦不得安。这种痞硬并非下后实热内结，而是外邪本微，攻下太峻，使胃虚邪陷，客气上逆所致。若再误把虚当成实治，复用攻下的方法，则必致胃气更虚，心下之痞更甚。甘草泻心汤所用药物同于半夏泻心汤，唯重用炙甘草以扶下后之胃虚，除客气之逆，为强主弱客之法。　　2、黄连汤证　　本方证见于《伤寒论》原文173条：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。　　胸中有热，即热在上，使胃气不降，故患者总想呕吐；胃中有邪气，即寒在下，使气血凝滞，脾气不升，故见腹痛或下利。黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半

6、夏、大枣等七味药组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，调理寒热阴阳。黄连汤与半夏泻心汤仅有一药之差，即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝，则成黄连汤。二方比较，黄连汤用桂枝，偏于温通，多用治上热下寒，阴阳不和，呕吐、腹痛、下利等证；半夏泻心汤有黄芩，偏于清热，常用治胃气不和、心下痞满、呕吐下利等证。　　3、柴胡桂枝干姜汤证　　本方证见于《伤寒论》原文147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者

7、，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤。方中柴胡、黄芩清肝胆之热，解郁利气以通六腑；干姜、炙甘草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；牡蛎、花粉生津软坚，以治疗肝脾肿大痞硬等。刘渡舟教授认为：这个方子有小柴胡

8、汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒，体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时，而分寒热两途与虚实两治之法。但是仲景原论，并无治疗下利与腹胀等文，国内的注家亦鲜有报道。日本人榕堂尾台在他编著的《类聚方广义》内，赫然写出治大便溏薄，小便不利八个字，也可以说它是记载柴胡桂枝干姜汤治疗下利的第一手材料。由此推论