icu常见护理-诊断与护理-措施

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1、ICU常见护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关护理措施n1、设专人护理。n2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。n3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.n4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。n5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。n6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。n7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。n8、听

2、诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。n9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常n护理措施n1监测病人体温，每4小时一次n2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。n3体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。n4高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。n5遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。n6注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理皮肤完整

3、性受损的可能与被动卧位有关n护理措施:n1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。n2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。n3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。n4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤n5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。n6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关n护理措施n1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。n2保持病房内

4、合适的温度和湿度。n3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。n4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关n护理措施：n1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。n2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。n3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。n4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。n5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口n6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。营养失调低于机体需

5、要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关n护理措施n1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。n2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。n3遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。n7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关n护理措施：n1保证病人舒适体位。n2翻身拍背，每2小时一次。n3做好生活护理。n4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床

6、。n5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。n6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关n护理措施:n1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。n2每2小时翻身拍背一次。n3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。n4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。n5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关n护理措施：n1主动关心和询问病人的感受及需要。n2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。n3气管插管、气管切开病

7、人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关n护理措施：n1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。n2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。n3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。n4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。n5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。n6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。n7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本意识障碍与脑水肿、

8、脑缺氧等有关n护理措施：n1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应