真菌处理要点

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1、侵袭性肺念珠菌病临床诊治要点侵袭性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection侵袭性真菌病（IFD）invasivefungaldiseases侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和毒素中毒）深部组织致组织病理损害病：临床疾病临床特征（临床表现）20022007一、侵袭性真菌病定义的要点侵袭性真菌病临床病原真菌条件致病菌致病性双相真菌念珠菌类酵母样菌组织胞浆菌双相样菌曲霉菌霉菌组球孢子菌毛霉菌接合菌芽生菌隐球菌酵母菌马尼菲青霉肺孢子菌卡氏肺孢子虫孢子丝菌镰刀菌暗色真菌毛孢子菌枝顶孢霉

2、二、临床流行病学要点念珠菌在真菌中的分离率最高2010年中国CHIF-NET念珠菌中白念占50%~70%ARTEMIS研究总体结果2001-2009年中国5家医院的念珠菌菌种分布（%）2010年中国CHIF-NET排名真菌名称数量（株）所占总菌株比例（％）1白色念珠菌196567.52热带念珠菌53518.43光滑念珠菌873.04近平滑念珠菌822.85无名念珠菌531.86白吉氏丝胞酵母菌521.87克柔念珠菌381.38镰刀菌160.59曲霉菌622.110其它真菌230.22009年浙医二院临床分离真

3、菌检出率排名院内获得性真菌侵袭性感染中念珠菌仍然为首位内源性感染是主要途径念珠菌SBI为严重问题1978：是院内菌血症最常见的病原体（第5位）AnnInternMed,89;91-1061999：是院内菌血症最常见的病原体（第4位）CIDAnn,29;239-2441999：念珠菌BSI发生率8~10/10万，老年为45/10万CID1999,29:11642003：念珠菌BSI中光滑等非白念在增加LancetInfectDis2003,3:685侵袭性真菌病病死率的演变曲菌白念侵袭性念珠菌病病死率Torto

4、ranoetal.,EJCMID2004;23:317%ICU患者侵袭性真菌感染死亡率较高P<0.001发生侵袭性真菌感染的ICU患者，其死亡率高达67.8%侵袭性真菌感染*未发生侵袭性真菌感染26.6%Guo-HaoXieetal.CriticalCare.2008;12:R5.一项自2004年12月至2005年11月对10所医院的318例外科ICU患者进行的研究，目的在于分析ICU患者侵袭性真菌感染流行病学。*侵袭性真菌感染根据微生物学及组织病理学检测标准证实。死亡率(%)念珠菌属仍然是侵袭性真菌病最常

5、见的病原真菌侵袭性念珠菌病的归因病死率高达47%念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.三、IFD诊断要点IFD诊断模式发病高危因素宿主因素、医源性因素临床相关表现症状、体征、X线表现微生物学依据涂片、培养、相关抗原抗体检测病理组织学结果组织病理学、组织病原学疑诊临床诊断确诊诊断的核心因素之一：发病危险因素最常见的危险因素有：使用广谱抗生素使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替

6、代治疗粒细胞缺乏置入人造装置接受免疫抑制剂治疗念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.念珠菌定植严重基础疾病既往手术（特别是肠道）入住ICU天数侵袭性念珠菌病和曲菌发病高危因素侵袭性念珠菌病危险因素的临床认知与评估很重要危险因素（*为独立危险因素）在感染中可能的作用广谱抗生素的应用*促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老年免疫抑制化疗*免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定

7、植和移位留置导管*直接接触血管肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂中性粒细胞＜500/mm3*免疫抑制外科手术（胃肠道）*感染路径、直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭/透析*免疫抑制/免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间/ICU时间病原真菌暴露疾病的严重程度免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfller,D.j.Diekema.ClinicalMicrobioloygReviews,2007,20(1):133-163大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大将其作为一个连续整体来看非常重要当同时存在≥2种危险因素

8、时，感染的可能性成指数增加宿主因素＋发病高危因素更重要美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统（分值越高危险性越大）5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、入住ICU≥4d、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入院48h内血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全胃肠外营养、粒细胞减少＜1