绵阳市人才发展资金资助项目

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1、绵阳市人才发展资金资助项目科技企业孵化器建设申报表孵化器名称：经营管理单位：申报时间：孵化器负责人：联系电话：孵化器联系人：联系电话：绵阳市人才工作领导小组办公室绵阳市科学技术局二〇一五年孵化器基本信息表单位：人、家、项、万元、米2孵化器名称孵化器负责人孵化器是否独立人：1、是□；2、否□。经营管理单位名称经营管理单位负责人经营管理单位是否独立法人：1、是□；2、否□。孵化器联系人通讯地址电话传真电子邮件组织机构代码法人类型注册日期注册资金（开办资金）主营业务职工总数专职服务团队人数本科以上人数总资产固定资产技术装备原值上年度营业收入上年度服务性

2、收入上年度为科技型中小企业提供的公共技术服务收入上年度纳税总额服务场所面积办公用房：企业用房：公共服务用房：其他：在孵企业数累计孵化企业数累计毕业企业数上年度财务支出情况支出总计设备费劳务费材料、文献费其他费用协作单位机构类型□综合孵化器□专业孵化器（专业方向：）其他专业化技术服务上年度运营费用上年度成功案例数培训次数培训人次技术转移服务上年度技术转移成交金额上年度促成技术转移项目数量上年度在孵企业总营业收入上年度在孵企业总纳税总额上年末在孵企业职工总人数在孵企业自主知识产权总数孵化器经营管理单位情况一、概况单位概况发展沿革、开展的主要业务、发展

3、目标。负责人简介姓名性别出生年月职称学历工作单位毕业院校所学专业主要工作经历，管理能力：业务骨干情况姓名性别出生年月职称工作单位毕业院校所学专业职业资格固定人员结构按职称分正高级高级中级其它合计按学历水平分博士及以上硕士大学其它合计二、工作基础机构制度建设包括孵化器服务机制、内部管理制度、人员培养、服务范围、解决的关键问题、服务效果等。协作单位情况与协作单位的合作项目、合作时间、合作内容、合作方式三、在孵企业名单序号企业名称职工人数大专以上学历人数企业的主营业务或产品入孵时间上年度总收入（万元）上年度纳税额度（万元）已申请专利数已授权专利数联系人

4、及电话合计在孵企业中申请专利的企业有户，占所有在孵企业户数的比例为%。大专以上学历人数占总人数的比例为%。四、在孵化企业获知识产权汇总情况类别数值（项）类别数值（项）申请知识产权数发明专利（）项授权知识产权数发明专利（）项实用新型（）项实用新型（）项外观设计（）项外观设计（）项软件著作权（）项软件著作权（）项植物新品种数（）项植物新品种数（）项合计：项合计：项五、毕业企业名单序号企业名称上年度总收入（万元）职工人数大专以上学历人数企业的主营业务或产品入孵时间毕业时间毕业后落户地点联系人及电话备注：毕业企业数占在孵企业数的比例为%，毕业企业中落户绵

5、阳的企业数占所有毕业企业数的比例为%。孵化器建设经费预算表一、近三年获得经费情况来源金额(万元)备注国家拨款省拨款市拨款经营管理单位自筹合作单位筹资银行贷款其他(国际、社会…)合计二、市人才发展专项资助经费支出预算支出事项单位数量预算金额(万元)科研和管理人员学习培训、学术交流人/次购置公共科研检测仪器设备项搭建产学研用创新平台————举办或参加项目推介会、成果对接会、新产品发布会次成果鉴定项新产品新技术认定项专利申请与维持项成果转化项申请国省市科技计划项目项组织产学研合作项目项延揽创新人才及团队名/个信息化建设————其他合计————其他相关事

6、项说明：提供附件清单序号附件名称数量重要提示：申报单位必须提供营业执照副本（事业法人证书副本）、组织机构代码证复印件及能反映考核指标完成情况的证明材料。申报单位承诺书本单位已了解绵阳市人才发展专项资金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度绵阳市“科技企业孵化器建设”资金。我们已如实填写申报有关材料，并对本申报郑重承诺如下：1、保证所提交的材料真实、准确；2、保证认真执行《绵阳市人才发展专项资金管理办法（试行）》及《绵阳市人才发展专项资金资助项目实施办法（试行）》的有关要求，并提供必要的条件和进行有效的管理与监督；3、本单位保证接受有关

7、部门的监督并积极配合相关调查；4、本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。单位法定代表人（签章）申报单位（盖章）年月日审核、审定意见申报单位意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日县市区（园区）科技管理部门审核意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日市科技局审核意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日市人才工作领导小组审定意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日