科室日常医疗质量与持续改进记录

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1、科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：刘志军主任成员；刘建华质控员：郭方伍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责。刘建华主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。郭方伍医师：协助管理。2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌

2、药物分级管理制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；（三）医院感染管理1.各班职责落实情况；2.急救药品、器械的管理；3．手卫生与自身防护落实；4．抗菌药物合理使用；5．医疗废物的管理；6．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施

3、1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医

4、疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、12、30检查人员主要检查内容质量教育医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等

5、）1、未能持之以恒。2、知识陈旧。责任人：主任改进措施1、加强学习，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。效果评价有所改进质控员签字2012年12月31日科主任签字2012年12月31日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容用药安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长改进措施老年患者药物使用要减量效果评价有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、1、30检查人员主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实医疗质量存在问题（包

6、括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室相关组织不健全，责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。责任人：主任、医生改进措施1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加强督导。效果评价有所改进质控员签字郭方伍2013年1月31日科主任签字刘志军2013年1月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、2、28检查人员主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，详

7、细。3、医生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字2013年2月28日科主任签字2013年2月28日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、3、30检查人员主要检查内容安全制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病人、陪人、家人