口腔门诊病例模板

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1、浅龋患者赵某，女，35岁。主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)诊断:6浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。现病史:一周

2、前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)诊断:6中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右

3、下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。X-ray示:6远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断:6深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca(OH)间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现

4、病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断:6慢性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近

5、几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封，6取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、DML、三个根管口。电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷

6、侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及

7、穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断:6急性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6揭顶，ML、探及MB、D三个根管口。电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后