建设项目竣工环境保护验收监测办理

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1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(编制环评表的工业企业类项目)项目名称建设单位（盖章)建设地点法人代表（签字或盖章）联系人联系电话、手机报送日期（由受理单位填写）承诺书我/我单位郑重声明：本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）日期：目录1.建设项目概况2.建设项目平面图及排水竣工图3.产品及主要原辅材料情况4.生产工艺流程及给排水情况4.1生产工艺流程（框图）4.2给排水情况5.产生污染的主要来源及环保治理情况5.1主要废污水源及治理概况

2、5.2主要废气源及治理概况5.3主要噪声源、振动源及防噪措施5.4固体废弃物及有害废液处置情况5.5放射性废物处置情况6.环境管理情况6.1建设项目环保设施清单6.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告6.3建设项目单位环保机构设置6.4建设项目环保规章制度6.5建设项目绿化情况6.6应急监测措施制度6.7排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查6.8“以新代老”环保要求的落实附：填写说明及示例一、建设项目概况项目名称项目性质新建改建扩建变更建设工程地址区/县路弄号邮编建设单位单位性质合资独资国有集体民营股份制上

3、级主管部门行业类别联系地址区/县路弄号邮编联系人联系电话电话：移动电话：传真：周边保护区淀山湖、元荡湖2公里内；淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区；准水源保护区；非水源保护区；其他保护区环评审批机关环评形式报告书报告表登记表环评批文号环评文件编制单位试生产批文号环保设施施工单位环保设施设计单位建设单位职工总数人控制区酸雨生产周期开工日期建成日期投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元永久占地面积万米2建筑面积万米2临时占地面积万米2临时占地恢复面积万米2工程区绿化面积万米2绿化率％设计生产负荷环保设施

4、设计负荷实际生产负荷实际处理负荷生产负荷率％处理负荷率％第18页共17页二、建设项目平面图及竣工排水图(注：参见P14和P15说明及示例)第18页共17页三、产品及主要原辅材料情况（或生产情况）产品及主要原辅材料情况表主要产品名称原设计产量实际产量占原设计生产负荷%主要原辅材料名称耗用量实际耗用量注：①产品与原辅材料一一对应②产品与原辅材料均应标明计量单位，可按年或按月填写，计量单位请与环评中的保持一致③无产品的，请写明生产情况四、生产工艺流程及给排水情况4.1生产工艺流程（框图）（注：以框图表示，需标注废水、废气、噪声、振动、

5、固废、辐射等所有排污节点，参见P16示例）第18页共17页4.2给排水情况（注：参见P17给排水计算示例）▲新建项目新鲜水用量（m3/d），循环水量（m3/d），总排水量（m3/d）▲改、扩建项目（注：若非改扩建项目，该部分可不填）：全厂新鲜水用量（m3/d），全厂循环水量（m3/d），全厂总排水量（m3/d）其中：改扩建项目的新鲜水用量（m3/d），循环水量（m3/d），项目总排水量（m3/d）▲全年工作日：天，每天生产时间：小时▲生产班次：，每班次生产时段：（注：若仅白天时段生产：请填写时间段；若倒班，请写明每一班次的生产时

6、段，如两班制：白天9:00-16:00；夜间：18:00-24:00）第18页共17页五、产生污染的主要来源及环保治理概况5.1主要废污水源及环保治理概况5.1.1主要废污水源及排放情况废污水产生、治理及其外排情况表废污水类别来源废污水排放量（m3/d）主要污染物治理措施外排口名称排放去向一、生活污水二、生产废水三、其他废水总计雨水排放口数量：（个）雨水排放口名称：第18页共17页5.1.2废污水处理设施▲废污水处理设施名称：（注：请列出与本次验收项目相关的所有废污水处理设施）设计单位：承建单位：▲废污水处理设施运行方式：□连续

7、处理排放□间歇式处理排放▲废污水处理设施处理能力（连续处理排放）：废污水处理设施设计处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）废污水处理设施实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）实际处理负荷%年运行h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应）▲废污水处理设施处理能力（间歇式处理排放）：每个处理周期/批次的设计处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理周期/批次的实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理周期/批次实际处理负荷%每个处理周期/批次运行h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应

8、）每个处理周期/批次：h进水、h处理、h沉淀、h排放年运行个处理周期/批次▲废污水处理设施运行负荷校核方法：□在线废污水流量计□水平衡计算□实测流量▲治理工艺流程（框图）：（注：见P17废污水治理工艺流程框图示例▲治理工艺原理及主要的处理工艺技术参数：第18页共