肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版

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1、肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版威远县人民医院呼吸内科目录第一部分概述第三部分治疗第四部分特殊情况下PTE的诊断与处理第五部分CTEPH第六部分VTE的预防第二部分诊断第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞

2、肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。第一部分概述一、前言近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE

3、治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。第一部分概述一、前言基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）》的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。第一部分概述二、指

4、南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级（表1、2），由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制定步骤根据2015年《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》第一部分概述GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明本指南表达用语推荐强度表示方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不推荐1第一部分概述GRADE证据质量分级与定义质量

5、等级定义高（A）非常确信真实值接近观察值中（B）对观察值中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性低（C）对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同极低（D）对观察值几乎没有信心：真实值很可能与观察值不同第一部分概述本指南小组应用临床指南研究与评估系统II（AGREEII）及相关性比较高的指南进行评价。通过筛选，最终纳入指南29部，其中英文指南15部，中文指南14部第一部分概述三、流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。第一部分概述四、危险因素任何可以导致静脉血流淤

6、滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。第一部分概述四、危险因素l．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。<50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。第一部分概述四、危险因素2．获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重

7、要的风险因素，但不同类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够增加VTE的风险。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。第一部分概述五、病理与病理

8、生理PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢