心脏瓣膜病2016

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1、*1第三篇循环系统疾病第八章心脏瓣膜病（valvularheartdisease）城阳区人民医院心内科祝斌178062310511．掌握本病的常见瓣膜病变，诊断思路、诊断方法及治疗原则和内科治疗措施。2．熟悉本病常见的病理生理、临床表现、鉴别诊断、并发症及外科手术适应症。3．了解本病在我国发病趋势、瓣膜病检查方法的进展。讲授目的和要求心脏瓣膜病指由心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病。病因有炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因，可导致心脏结构改变及功能失常，出现心衰、心律失常等表现。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。概述心脏瓣膜病心脏瓣膜

2、病变二尖瓣（Mirtral）狭窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣（Pulmonary）关闭不全(Incompetence)二尖瓣狭窄(MS)病因最常见：风湿热其它：老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性畸形、类癌瘤或结缔组织病第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄(MS)※病理生理风湿热瓣膜交界处30%瓣叶游离缘15%腱索10%以上部分的结合MS左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣结构粘连融合第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄(MS)正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2轻度狭窄1.5-2cm2中度狭窄1.0-1.5c

3、m2重度狭窄<1.0cm2第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄(MS)※病理生理MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响：左心房压升高对肺循环的影响：肺动脉高压对右心室的影响：严重MS时可有左心室的失用性萎缩所以，MS主要累及左心房与右心室。第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大与右心衰竭二尖瓣狭窄二尖瓣二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压原因：1、升高的左房压被动后向传递；2、左房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩；3、长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞改变。二尖瓣狭窄(MS)※临床表现症状（中度狭窄以上才出现）●呼吸困难：为最常见的早期症状●咳嗽：常见，有的患者在平

4、卧时干咳●咯血：1、大咯血：支气管静脉破裂；2、血性痰或带血丝痰：呼吸道感染；3、胶冻状暗红色痰：肺梗死伴咯血；4、粉红色泡沫状痰：急性肺水肿●血栓栓塞：合并房颤者发生，15-20%死亡率。●其它：声音嘶哑、吞咽困难、消化道症状、胸痛。※临床表现体征重度二尖瓣狭窄：二尖瓣面容（双颧绀红）；剑突下收缩期抬举样搏动；右心衰体征。1、心尖搏动正常或不明显2、心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失3、心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，特点是低调、中晚期、呈递增性、局限、不传导、常可伴震颤，以左侧卧位、呼吸末及活动后明显。※二尖瓣狭窄的心脏体征

5、肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征1、胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动；2、P2亢进；3、GrahamSteell杂音；4、右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，三尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。1、X线检查：左心房增大、“双心房影”、右心室增大、肺动脉干和肺动脉扩张、肺淤血。2、心电图：二尖瓣型P波、电轴右偏、右心室肥厚3、超声心动图：是明确和量化MS的可靠方法。M型：EF斜率降低，A峰消失二维超声：了解瓣叶瓣口情况4、心导管检查：实验室和其他检查风湿性心脏病MS正常心影二尖瓣狭窄胸片后前位（前图）示两肺瘀血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均

6、膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大心脏彩超可见二尖瓣前叶活动曲线呈“城墙样”图形，前后瓣叶呈同向运动，前叶增厚，开放受限，左房增大，可测量瓣口面积大小及观察瓣膜与瓣下结构改变。准确判断狭窄严重程度。*二尖瓣狭窄(MS)诊断和鉴别诊断※诊断--心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊

7、断，超声心动图检查可确诊。鉴别诊断--心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况：1、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全2、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变3、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）。二尖瓣狭窄(MS)并发症1、心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血量减少20%。2、急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。3、血栓栓塞：20%的