重点部门管理标准和措施

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1、WORD文档下载可编辑山南市妇幼保健院医疗质量重点部门管理标准与措施一、手术室管理标准和措施（一）标准：1、术前检查齐全，准备完善。2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。3、择期手术应予手术前一日下午16：00之前通知麻醉科，急诊手术提前30分钟通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师在择期手术前必须查看患者，制定麻醉方案。5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术知情同意书及相关医疗文书。7、手术人员安

2、排按照《手术分级管理》标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术知情同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操

3、作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。专业技术资料精心打造资料WORD文档下载可编辑8、麻醉师必须进行术前、术后访视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11、严格查对制定。12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。14、标本必须病检，必要时展示给病

4、员及家属。15、麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术19、职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交

5、司法部门。二、急诊室管理标准与措施（一）标准：1、急诊急救人员相对固定（50％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。专业技术资料精心打造资料WORD文档下载可编辑2、急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。4、病历质量按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》标准执行。5、各种突

6、发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（一）措施：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇到重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组

7、织急救7、职能科室加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、重症病室安全管理标（一）、标准：1、重症病室应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、重症病室床位12张。3、执行《重症医学科收住患者范围》、《重症医学科患者转入转出标准》。4、执行《交接班制度》、《三级医师查房制度》、《多学科联合查房制度》。5、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。6、病历书写按照《山东省病历书写基本规范（2010年

8、版）》执行。专业技术资料精心打造资料WORD文档下载可编辑4、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、措施：1、严格执行《重症医学科ICU管理制度》。2、医生全权负责医疗