中国压疮护理指导意见++张冰解读2015.8.16

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1、《中国压疮护理指导意见》解读造口治疗师张冰zhangbing8166@163.com13872798166压疮是护理人员难以回避的临床问题！压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%~60%对各类人员的教育与培训尤为重要前言中国压疮护理指导意见正式发布2014年4月13日伤口、造口失禁护理年会发布明确、科学的循证方法严格审核筛选海量国内外循证证据中国压疮护理标准、权威指导压疮的定义定义：（又称压力性溃疡）是局部皮

2、肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）压疮的定义2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起压疮---发生因素压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）垂直压力发生的机理垂直压力正常毛细血管的压力（32mmHg)皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg)短时间的高压或长时间的低压反复短时间的低压也可

3、形成压疮剪切力发生的机理剪切力与组织表面平行的外力。导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂引起组织坏死最常发生在患者取半卧位时是骶骨压疮的主要原因剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害性抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍摩擦力、潮湿的发生机理摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁)摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂压疮的发病机理没有负荷压力作用剪力作用压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、

4、髂前上棘（4%）等分析更新压疮的定义明确了主要原因，有助于护士采取预防措施明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向压疮的分期压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况压疮的分期压疮的分期：I期（StageI）完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤

5、不同压疮的分期压疮的分期：II期（StageII）表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死压疮的分期压疮的分期：III期（StageIII）全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道压疮的分期压疮的分期：IV期（StageIV）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道压疮的分期不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清

6、除后才能确定压疮的分期可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况指导意见中的“三高”什么原因与压疮发生有关“高危因素”什么人群是压疮的高发人群“高危人群”什么部位我们应该更加关注“高发部位”指导意见中规定的“高危因素”压疮发生“高危因素”局部皮肤四大高危因素【推荐意见来源】压疮风险评估压疮危险因素【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮肤升高营养不良、运动障碍体位受限、手术时间高龄、吸烟使用医疗器械指导意见中规定的

7、“高危人群”压疮发生“高危人群”关注ICU【推荐来源】压疮风险评估压疮高危人群【推荐意见】高危人群有：脊髓损伤患者，老年人ICU患者、手术患者营养不良患者，肥胖患者、严重认知功能障碍患者等临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理指导意见中规定的“高危部位”压疮发生“高危部位”骨隆突及医械接触面【推荐意见】来源压疮风险评估皮肤评估【推荐意见】压疮好发部位骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位例如：医疗、足跟、大转子等医疗器械与皮肤接触的相关部位。例如：梯度压力祙、无创面罩、便失禁控制设备